lunes, 14 de mayo de 2018

Psicoterapia sistémica del duelo


Por: Bismarck Pinto Tapia, Ph.D.


Morir no duele mucho:
nos duele más la vida.

Emily Dickinson


El
 duelo es el proceso psicológico posterior a una experiencia de pérdida[1]. Comprendemos a la pérdida como a un daño en los recursos personales, materiales o simbólicos con los que se estableció un lazo afectivo[2]. Es una experiencia de intenso sufrimiento, conlleva varias emociones entremezcladas en el adulto y menos complejas en el niño[3].

Desde la perspectiva sistémica el duelo es un evento entrópico, puesto que obliga a la familia a enfrentar una desorganización ante la ausencia de un elemento. El proceso de reorganización facilitará o perjudicará el cumplimiento de las tareas indispensables para la resolución de la pérdida en cada uno de sus miembros[4].

A diferencia de los terapeutas centrados en la persona, nosotros contemplamos la estructura familiar y por lo tanto nos preocupa que la familia se mantenga como el recurso más importante para la sanación. La experiencia de pérdida obliga a la búsqueda de consuelo, la tristeza, el enojo, la nostalgia y el miedo se aglomeran en el sentimiento de angustia, de ella puede nacer la culpa, el odio o la depresión. Si bien la terapia individual fundamentada en evidencias, es altamente efectiva para la resolución del duelo[5], descuida el impacto en la organización familiar.

Por ejemplo, ante la  muerte de un progenitor la pareja sucumbe ante la tristeza, ocasionando su descuido por el trabajo en el hogar y en el cuidado de los hijos[6]. La familia funcional favorecerá la distribución de funciones tanto del difunto como del progenitor entristecido, los hermanos mayores podrán cuidar de los menores y asumir ciertos deberes en el hogar, también es posible que se recurra al auxilio de los miembros de las familias extensas. Una vez restablecida del dolor, el progenitor sobreviviente retoma sus funciones y reorganiza a la familia, la cual continuará su proceso evolutivo. Mientras en la familia disfuncional las cosas ocurrirán de otra manera, o bien no es posible la sustitución de funciones o éstas se instalan de manera rígida, ocasionando parentalizaciones y vinculaciones patológicas. Es pertinente concluir que la estructura familiar predice la resolución o no del duelo.

La muerte pone a prueba al amor. La capacidad de aceptación del dolor del otro permite la evolución normal del duelo, mientras que su disimulo o prohibición promueven el estancamiento de la tristeza. Esta detención del flujo emocional dirigido a la aceptación de la pérdida entraña la instalación del odio, culpa y angustia, ligada a la expectativa de recibir de alguien el afecto perdido. La consecuencia es la confusión amorosa, las personas buscarán ser consoladas en sus lazos eróticos, en vez de amar no cesarán en su búsqueda de protección.

En el caso de la madre o padre sobreviviente, puede surgir una absorción de la vida de los hijos, exigiéndoles cuidado y protección, lo cual deriva en la carencia de legitimidad de la existencia independiente de ellos. Por lo tanto, se hace imposible la desvinculación y la emancipación. Los hijos viven eternamente con la sensación de fracaso en su tarea de proteger a su progenitor. Conlleva una deuda imposible de pagar, porque un hijo no puede hacerse cargo de un adulto.

En estas familias disfuncionales es frecuente encontrar que el vínculo estrecho con uno de los hijos ocasiona el abandono de los otros. Las relaciones fraternas se ven perjudicadas ocasionándose celos y envidia tanto del hijo simbiotizado por la madre o el padre como de los hermanitos desplazados.

La desolación en la madre o el padre, puede activar la búsqueda de protección en alguien dispuesto a vincularse con la viudez. Esto ha de producir un enmarañamiento de sentimientos: el enamoramiento es capaz de anestesiar el dolor debido a la intensidad de la pasión desplegada en la nueva relación. La tristeza se ha escondido en el deslumbramiento del deseo y los juegos del amor. Es posible el desatino, como definir un nuevo matrimonio sin haber resuelto el duelo. Las consecuencias pueden ser desastrosas para los hijos, no podrán asimilar a la nueva persona como sustituto del difunto y considerarán al progenitor sobreviviente como un traidor si es el padre o traidora si es la madre.

En el caso de la muerte de un hijo, el proceso de organización familiar es mucho más difícil. La muerte de un hijo es la experiencia más dolorosa en la vida de las personas[7]. En algunos casos promueve la ruptura de la relación conyugal[8], porque la pareja es incapaz de sobrellevar el dolor debido a la emergencia de la culpa. En otros, al contrario el vínculo amoroso se fortalece[9]. Es probable que en uno y otro caso dependa de la funcionalidad conyugal y del apoyo social[10].

La muerte de un hermano produce un proceso de duelo complejo en los niños, debido a la tristeza de sus padres, muchas veces es complicado para ellos consolar y proteger a sus hijos ante la devastadora experiencia de la pérdida. El duelo en los hermanos dependerá del tipo de lazo con el difunto. Si la relación era conflictiva, es probable el desarrollo del sentimiento de culpa, si al contrario era armónica, la resolución del duelo se hará menos complicada[11]

La situación es mucho más grave en familias monoparentales en las cuales la madre ha centrado el sentido de su existencia en el amor a sus hijos. La muerte de uno de ellos conlleva la peor desolación que un ser humano pueda experimentar, si a ello se suma la pobreza y la falta de apoyo social, las condiciones de estabilizarse después de la pérdida son muy pocas. Lamentablemente hay muy poca investigación al respecto.

Es muy importante considerar que el proceso de duelo es una experiencia personal, por lo cual las referencias sobre las etapas deben ser siempre tomadas dentro de la vivencia singular de la pérdida. Es un error la generalización de las etapas porque se puede alterar la consecución individual del proceso[12].  La percepción de la muerte varía según la edad.

Los primeros estudios científicos acerca de las reacciones hacia la muerte en la niñez fueron realizados por Harrison Davenport y McDermott en la década de los sesenta durante el siglo pasado[13], determinando la universalidad de la manera cómo los pequeños vivencian el duelo. No cabe duda ante la evidencia acerca de la relatividad de las maneras de experimentar el duelo en relación a las etapas del desarrollo. En ese sentido, es importante entender que la concepción irreversible de la muerte ocurre recién después de los nueve años.

Antes de los cuatro años los pequeños aún no conciben la idea de que la muerte es un evento irreversible, de tal manera que las reacciones emocionales no son intensas y se asocian con la idea de la ausencia de los cuidadores. Posteriormente se asocia con la ausencia provisional, el niño cree que la persona retornará en cualquier momento, la experiencia es llevadera en función de los rituales familiares[14].

Los terapeutas debemos estar atentos al desarrollo cognitivo del niño cuando ocurre la experiencia de duelo temprana, será importante orientar a los cuidadores en el manejo pertinente del concepto de muerte. No se debe afectar la manera cómo el niño encara la pérdida, respetando sus concepciones y acompañando el proceso sin activar emociones innecesariamente.

Recuerdo el caso de la muerte de un padre debido a un cáncer fulminante. El hijo de nueve años se hundió en una profunda tristeza, mientras que la hermana, más apegada al padre, no tuvo la misma reacción. Al contrario, se mantenía alegre y hablaba sobre el padre sin miramientos. Ambos niños participaron del funeral y la madre se encargó de apoyar a ambos. Sin embargo, se sentía confundida debido a la manera como su hija reaccionó, deduciendo la probabilidad de un duelo complicado. En la terapia, la pequeña explicó que su papá se fue al cielo, no comprendía la tristeza de su hermano y de la madre. El padre al saberse desahuciado, conversó con la niña explicándole a partir de sus creencias la necesidad de viajar al cielo para estar con Jesús, desde allá la cuidará por siempre.

Atendí otra familia, el padre se suicidó dejando a una hija de once años y a un nene de cuatro. La pequeña estaba furiosa por el deceso, consideraba al padre un egoísta. El niño planteó su alegría al saber a papá más feliz en el cielo que en la tierra. Como en el caso anterior, la actitud del hijo desconcertaba a la madre, quien intentó explicar inútilmente la irreversibilidad de la muerte, el pequeño estaba convencido de su idea.

En ambos casos mi tarea fue apaciguar a las madres para evitar el hostigamiento de los pequeños, a la par de trabajar en el proceso emocional vivenciado por ellas y por los hijos mayores. La clave es acomodarnos a las concepciones de la pérdida en los niños menores de nueve años, comprendiendo las maneras de afrontamiento peculiares a esa edad. Es posible en algunos casos la aparición de la concepción de ausencia años más tarde y con ella se puede activar el sentimiento de culpa. Los niños tienen pocos recursos para manejar la culpa y la vergüenza antes de los diez años, las vivencian como miedo al castigo[15].

Será la inadecuación del trato ante el duelo lo que puede desencadenar miedo en los niños, sintiéndose culpables al no responder a las expectativas de los mayores. Es primordial comprender la singularidad de las concepciones sobre la pérdida, no necesariamente serán similares a las de los adultos. Es común la expresión de la rabia como emoción central durante la pérdida, relacionada con la sensación de abandono, eso explica la reticencia de acercarse al difunto en el funeral, como una muestra de su enojo.

La experiencia del duelo es muy intensa en la adolescencia debido a la etapa crucial para el desarrollo del sí mismo. Desde esa perspectiva la muerte de un ser querido no solamente entraña la sensación de ausencia sino el resquebrajamiento de la identidad. Este es el motivo por el cual el duelo del adolescente puede desencadenar estados depresivos[16]. También es importante señalar la importancia de los pares en esta edad, por lo tanto, la muerte de un amigo o peor aún de la pareja conlleva estados complejos del duelo[17]. Lo más importante para los adolescentes son las relaciones interpersonales, lo es más para la chicas, en segundo lugar les preocupa los problemas de sus padres[18]. Esto explica lo difícil de asumir la ruptura con los amigos[19] y la pareja[20], además permite entender el impacto del divorcio en los jóvenes[21].

Ante el duelo juvenil los terapeutas debemos ser comprensivos y reconocer el dolor intenso ante la muerte de un amigo. Las emociones son muy intensas y el proceso de duelo suele durar mucho tiempo sin que eso signifique patología.

Es pertinente plantear en este punto el duelo ante la muerte de una mascota. En un estudio reciente he descrito junto a Medrano, en una muestra de 2522 personas, que el 99% considera a su mascota como parte de su familia y el 95% plantea la experiencia de pérdida como un duelo[22], investigación coincidente con otras[23]. El duelo, si bien no suele ser prolongado, es intenso en función al significado dado a la mascota[24], el sufrimiento es mayor durante la adolescencia y la tercera edad[25].

Cuando la experiencia de pérdida atañe a personas adultas, las emociones se enmarañan y se confunden produciendo angustia. La labor inicial del terapeuta será desenmarañar las emociones dando sentido a su presencia una por una. Así la rabia es consecuencia del abandono, la tristeza lo es de la ausencia, la culpa es rabia hacia uno mismo por los descuidos y los temas pendientes con el difunto, el miedo se funde con la ansiedad y se asocia con la incertidumbre del futuro, a veces emerge la esperanza enlazada con el probable reencuentro en el más allá y la sensación de paz, muchas veces vinculada a enfermedades prolongadas y dolorosas.

La sensación de paz ante la muerte de un ser querido moribundo puede derivar en el surgimiento de culpa, además de la presión social, sobre todo en el cuidador informal[26]. El terapeuta incauto puede ignorar las condiciones previas a la muerte y sin percatarse alimentar la culpa o estancar el proceso del duelo.

Así, el duelo es un proceso psicológico complejo, en el adulto debido a la tendencia de encubrir y nombrar equivocadamente las emociones. En el adolescente por el involucramiento de la construcción del sí mismo asociado a la vinculación afectiva con el difunto. Mientras que la dificultad en el manejo del duelo en los niños se relaciona con la incapacidad de comprender sus procesos cognitivos y emocionales simples.

La terapia familiar es un recurso invalorable para el tratamiento del duelo, al analizar y comprender la dinámica individual inmersa en el entorno afectivo de la familia. La sanación del dolor es más efectiva si se comparte el dolor con todos los componentes de la familia. Por otro lado el terapeuta puede identificar a los miembros de la familia más afectados para promover el apoyo social necesario.





[1] Bowlby, J. (1982). Attachment and loss: Retrospect and prospect. American journal of Orthopsychiatry, 52(4), 664.
[2] Harvey, J. H. (2001). The psychology of loss as a lens to a positive psychology. American Behavioral Scientist, 44(5), 838-853.
[3] Doka, K. J. (2014). Children mourning, mourning children. Taylor & Francis.
[4] Worden es quien propone una teoría de la resolución del duelo a partir de tareas. Ver: Worden, J. (2018). Grief counseling and grief therapy: A handbook for the mental health practitioner. springer publishing Company.
[5] V.g.: Allumbaugh, D. L., & Hoyt, W. T. (1999). Effectiveness of grief therapy: A meta-analysis. Journal of Counseling Psychology, 46(3), 370.
[6] Worden, J. W. (1996). Children and grief: When a parent dies. New York: Guilford Press.

[7] V.g.: Rogers, C. H., Floyd, F. J., Seltzer, M. M., Greenberg, J., & Hong, J. (2008). Long-term effects of the death of a child on parents' adjustment in midlife. Journal of family psychology, 22(2), 203.
[8] Schwab, R. (1992). Effects of a child's death on the marital relationship: A preliminary study. Death Studies, 16(2), 141-154.
[9] Ver: Johnson, S. M. (2002). Emotionally focused couple therapy with trauma survivors: Strengthening attachment bonds. Guilford Press.
[10] Ver: Walker, K. N., MacBride, A., & Vachon, M. L. (1977). Social support networks and the crisis of bereavement. Social Science & Medicine (1967), 11(1), 35-41.
[11] Krell, R., & Rabkin, L. (1979). The effects of sibling death on the surviving child: A family perspective. Family Process, 18(4), 471-477.
[12] V.g.: Barnes, M. K., Harvey, J. H., Carlson, H., & Haig, J. (1996). The relativity of grief: Differential adaptation reactions of younger and older persons. Journal of Personal & Interpersonal Loss, 1(4), 375-392.
[13] Harrison, S. I., Davenport, C. W., & McDermott, J. F. (1967). Children's reactions to bereavement: Adult confusions and misperceptions. Archives of general psychiatry, 17(5), 593-597.
[14] V.g.: O’gorman, S. M. (1998). Death and dying in contemporary society: an evaluation of current attitudes and the rituals associated with death and dying and their relevance to recent understandings of health and healing. Journal of advanced nursing, 27(6), 1127-1135.
[15] Ferguson, T. J., Stegge, H., & Damhuis, I. (1991). Children's Understanding of Guild and Shame. Child development, 62(4), 827-839.
[16] Harrison, L., & Harrington, R. (2001). Adolescents' bereavement experiences. Prevalence, association with depressive symptoms, and use of services. Journal of adolescence, 24(2), 159-169.
[17] Forns Santacana, M., Amador Campos, J. A., Kirchner Nebot, T., Martorell, B., Zanini, D., & Muro Sans, P. (2004). Sistema de codificación y análisis diferencial de los problemas de los adolescentes. Psicothema, 16(4).
[18] Santacana, M. F., Campos, J. A. A., Nebot, T. K., Martorell, B., Zanini, D., & Sans, P. M. (2004) Sistema de codificación y análisis diferencial de los problemas de los adolescentes. Psicothema, 16 (4), 646-653
[19] V.g.: Larson, R. W. (1983). Adolescents' daily experience with family and friends: Contrasting opportunity systems. Journal of Marriage and the Family, 739-750.
[20] Biteker, M., Duran, N. E., Civan, H. A., Gündüz, S., Gökdeniz, T., Kaya, H., & Özkan, M. (2009). Broken heart syndrome in a 17-year-old girl. European journal of pediatrics, 168(10), 1273-1275.
[21] Wallerstein, J. S., & Kelly, J. B. (1974). The effects of parental divorce: The adolescent experience. In E. J. Anthony & C. Koupernik (Eds.), The child in his family: Children at psychiatric risk. Oxford: John Wiley & Sons.
[22] Pinto, B. & Medrano, P. (2017) Perrijos, Gatijos y otros animalijos: La función de la mascota en la familia. Conferencia dictada en Trasciende.
[23] V.g.: Gosse, G. H., & Barnes, M. J. (1994). Human grief resulting from the death of a pet. Anthrozoös, 7(2), 103-112.
[24] Wrobel, T. A., & Dye, A. L. (2003). Grieving pet death: Normative, gender, and attachment issues. OMEGA-Journal of Death and Dying, 47(4), 385-393.
[25] Cowles, K. V. (1985). The death of a pet: Human responses to the breaking of the bond. Marriage & Family Review, 8(3-4), 135-148.
[26] Sanders, S., Ott, C. H., Kelber, S. T., & Noonan, P. (2008). The experience of high levels of grief in caregivers of persons with Alzheimer's disease and related dementia. Death studies, 32(6), 495-523.