lunes, 5 de febrero de 2018

La despedida en la psicoterapia sistémica



Por: Bismarck Pinto Tapia, Ph.D.


Para eso fuimos hechos:
para recordar y ser recordados
para llorar y hacer llorar
para enterrar a nuestros muertos
para eso tenemos brazos largos para los adioses
manos para recoger lo que nos fue dado
dedos para cavar la tierra.
así será nuestra vida: Una tarde para siempre olvidar
una estrella para apagarse en las sombras
un camino entre dos tumbas
por eso necesitamos velar
hablar despacio, pisar leve, ver la noche
dormir en silencio.

Vinicius de Moraes

Hace
 algún tiempo atrás, un colega me comentó: “al fin pude dar el alta a mi paciente”.
Entonces me cuestioné si es posible en la Psicoterapia Sistémica “dar de alta”. El término se utiliza para indicar que después del tratamiento la persona puede reinsertarse a su vida cotidiana.

Si pensamos en los criterios clínicos planteados por el DSM-V o el CIE10, por supuesto que podemos referir el cumplimiento de un tratamiento dirigido a la erradicación de un trastorno mental. ¿Pero en eso consiste nuestro trabajo? ¿Cuáles son los criterios en la terapia de familia, pareja y grupo?

La respuesta será la consecución de los objetivos concretados dialógicamente con el paciente o los pacientes. Pero surge otro problema, la definición de objetivos, ¿necesariamente se tienen que ajustar a los criterios clínicos estándares? Un caso tratado por Erickson y utilizado a menudo como ejemplo del lema “si no puedes resolver el problema, únete a él” es el de un paciente disfémico crónico. Erickson le plantea que debe apersonarse como solicitante de un empleo relacionado con ventas a domicilio. Al final el paciente es nombrado el vendedor del año, a pesar de continuar tartamudeando.

Los criterios diagnósticos clínicos son relativos al grado de sufrimiento del paciente. Si consideremos aquellos síntomas homeostáticos del sistema, su abrupta erradicación pueden producir la destrucción del sistema. Un aporte importante del enfoque sistémico ha sido el prever el bienestar no solamente del paciente sino de las personas significativas con las cuales se vincula.

Comprendida la terapia como dirigida al alivio del sufrimiento, una vez suprimido, ¿podemos hablar de alta? Un libro que leí en mis años mozos de la universidad fue “Nunca te prometí un jardín de rosas”[1], trata sobre una adolescente esquizofrénica y la relación con su analista, cuando logra manejar su mundo psicótico debe enfrentar la realidad donde tropieza con problemas.

Mi experiencia con chicas anoréxicas y bulímicas me enseñó la importancia de la promesa del jardín de rosas. Acostumbradas a encerrarse en el afán de no engordar, reducen su vida a preocuparse con la comida, algunas llevan años viviendo así, descuidando el desarrollo de su vida social. Mientras las demás muchachas sufren los avatares del amor y de las relaciones sociales en general, ellas se quedan atrapadas en la edad del inicio de su adicción. La terapia tradicional da el alta cuando no cumplen los criterios del trastorno de alimentación que les aquejaba y son literalmente abandonadas a un mundo desconocido. La terapia se inicia una vez disminuido el riesgo de muerte, con el fin de empezar a vivir.

Por lo tanto, no es suficiente el criterio clínico de recesión de los síntomas para terminar la terapia. En terapia sistémica entendemos al síntoma como un recurso extraordinario para el equilibrio del sistema donde surge. El sentido del accionar de la estructura familiar, conyugal e individual se dirige a la eliminación del síntoma, cuando ocurre su manutención. Esta relación paradójica conlleva al estancamiento del desarrollo personal del portador. Suena incoherente: el síntoma protege a los sistemas donde se manifiesta. Reemplacemos el eufemismo síntoma por algunos de ellos: la depresión protege al sistema, la anorexia protege al sistema, ¡el suicidio protege al sistema!

Cuando Moni Elkaïm manifiesta la demanda de las familias en terapia, confrontamos la paradoja de la búsqueda de ayuda: “cámbienos sin cambiarnos”[2]. Esta solicitud surge cuando el juego ha llegado demasiado lejos y el portador corre algún riesgo o cuando se ha develado el juego.

Los jóvenes terapeutas entusiastas con las técnicas de terapia breve, pueden abordar los síntomas con la precisión sugerida por la teoría del cambio sin considerarlos como leales protectores del sistema, considerando su erradicación como el fin del proceso terapéutico. Grave error, el sistema sin el síntoma se desprotege, por lo tanto se debe indefectiblemente preparar a las personas involucradas en el juego para afrontar la vida.

Recuerdo a una señora en un lamentable proceso de divorcio. Cuando las cosas llegaron a un  nivel de intolerancia pensó en quitarse la vida. Yo la felicité. Ella me miró atónita, no entendía mi inesperada reacción. Entonces le dije “al fin te diste cuenta, tu vida te pertenece”.

En la ruptura amorosa es cuando se hace más patente la incapacidad para asumir la libertad. Las personas solemos llamarle soledad: “tengo miedo a la soledad”, cuando la verdad es el miedo a la libertad. El no saber vivir.

Vislumbro la terapia como un proceso en etapas. Los pacientes pasan de una fase a otra, se estancan y sufren, es donde se refugian en los síntomas, esas conductas absurdas que dan sentido a su existencia, el alcohólico quiere dejar de beber, el ansioso quiere dejar de sentir ansiedad, el depresivo desea abandonar su estado de perenne tristeza, etcétera, etcétera. La genialidad de los epistemólogos de la terapia sistémica fue el percatarse de la imposibilidad de cambio, gestando más de lo mismo, a pesar de mantener el problema, reconocer su ridiculez. ¡El problema evita el vivir! Por lo tanto el problema no es el problema, es una mala solución pues con él se evita el afrontamiento de la existencia.

Cuando vemos la vida abriendo las cortinas de la ventana, nos da miedo bajar las gradas, abrir la puerta y salir a la calle. Tema reflejado en la historia de Iván, un muchacho agorafóbico en la serie española Merlí[3]. La madre quiere ayudar a su hijo, acepta la intervención de Merlí el profesor de filosofía, éste se porta como un psicólogo conductual, realizando una desensibilización sistemática. Cuando logra que salga a la calle, la madre hace un escándalo, mostrando la paradoja del cambiar sin cambiar.

En los casos donde el problema sostiene al sistema rígidamente es difícil decir adiós. La familia o la pareja nos triangulan y el paciente individual se aferra a nosotros. En los Trastornos de Personalidad se reproduce el padrón del juego relacional utilizado en la cotidianeidad dentro del consultorio. Por ejemplo, en las estructuras limítrofes los pacientes recurren a la manipulación de la culpa para evitar el adiós a través de amenazas de suicidio y cosas parecidas. También se da lo contrario, el terapeuta utiliza estratagemas pertenecientes a su estructura de personalidad y a su historia personal para evitar el adiós.

El cierre es indispensable, tal como lo demostró la Terapia Guestáltica[4] y los estudios sobre la resolución del duelo[5]. La capacidad de decir adiós se vincula con el estilo de apego. El apego seguro augura una mejor resolución de la despedida, mientras el inseguro propicia la dificultad de separarse[6].

Cuando un joven terapeuta tiene dificultades en el cierre del lazo con sus pacientes, la primera hipótesis se formula a partir de sus problemas de apego. Situación que promueve la revisión de nuestra historia durante la formación. Pues el problema del adiós no solamente proviene del paciente, sino también de parte del terapeuta. Cuando ambos coinciden en apegos inseguros, la relación puede eternizarse.

Nuestro estilo terapéutico supone la compenetración como indispensable. Nos importa la persona en su totalidad, nos interesa su bienestar y de las personas significativas que le rodean. Por ello en nuestra formación aprendemos a involucrarnos y a separarnos.

En mi experiencia como formador he encontrado con más frecuencia, jóvenes con notables habilidades empáticas y los mismos con carencia de habilidades ecpáticas. La primera no puede darse sin la segunda. Involucrarse y alejarse son requisitos en nuestro quehacer terapéutico. La escena del zorro y el Principito muestra nuestra actitud relacional, domesticamos seguros de poder despedirnos después.

En la interacción terapéutica es probable la activación de los estilos de apego del terapeuta y del paciente porque tarde o temprano se confronta la necesidad del adiós, la experiencia de pérdida conlleva la angustia de separación[7]. En la terapia del apego[8] es muy importante la compenetración para lograr la sensación de apego seguro. Se ha identificado la relevancia de la creación de un clima terapéutico sustentado en el apego seguro durante la terapia familiar[9]. La consecuencia es una relación interpersonal auténtica, ambos sistemas el terapéutico y el doliente se sintonizan al sumergirse en la sensación de protección y bienestar.

Los procesos terapéuticos no solamente deben ofrecer la posibilidad de cambiar aquello relacionado con el sufrimiento, sino también promover un encuentro esencial entre las personas implicadas en el afán de aminorar el malestar. Esta interacción afectiva favorece la esperanza porque otorga la posibilidad del consuelo, sensación muchas veces desconocida por los pacientes. Al mismo tiempo el clima de seguridad permite el desarrollo de la confianza, permitiendo la apertura para el escudriñamiento de las experiencias dolorosas.

En los albores de la terapia sistémica el énfasis estaba puesto en el cambio[10], la introducción de la actitud humanista principalmente por parte de Virginia Satir[11], añadió la importancia del lazo afectivo en la psicoterapia. La persona no solamente podrá generar cambios sino obtendrá el plus de convertirse en mejor persona, ¿o quizás sea al revés? En mi experiencia, he percibido mejores resultados con aquellos pacientes que se han sentido validados, respetados y escuchados.

Desde el inicio de la relación terapéutica hago todo lo posible para sentir que esa persona me importa, más allá de las intenciones de mis intervenciones dirigidas a sus problemas, debo crear un lazo afectivo, seguro de poder cortarlo cuando se hayan concretado las metas terapéuticas. Considero al accionar terapéutico una puesta en acción del amor, la legitimación, el consuelo y la confrontación deben ir de la mano. No es posible ninguna de esas acciones indispensables independientes la una de la otra. El eje es el apego seguro. La consecuencia el dolor de la despedida.





[1] Geen, H. (1982) Nunca lhe prometi um jardim de rosas. Sao Paulo: Imago Editora
[2] Elkaïm, M. (1995). Si me amas, no me ames. Barcelona: Gedisa.
[3] https://youtu.be/gO9XCfAF9FE
[4] Perls, F. (1973). The Gestalt approach & eye witness to therapy. Science & Behavior Books.
[5] Por ejemplo: Allumbaugh, D. L., & Hoyt, W. T. (1999). Effectiveness of grief therapy: A meta-analysis. Journal of Counseling Psychology, 46(3), 370.
[6] Reite, M. (Ed.). (2012). The psychobiology of attachment and separation. Elsevier.
[7] Mallinckrodt, B., Porter, M. J., & Kivlighan Jr, D. M. (2005). Client attachment to therapist, depth of in-session exploration, and object relations in brief psychotherapy. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 42(1), 85.
[8] Howe, D., & Fearnley, S. (1999). Disorders of attachment and attachment therapy. Adoption & Fostering, 23(2), 19-30; Heard, D., Lake, B., & McCluskey, U. (2012). Attachment therapy with adolescents and adults: Theory and practice post Bowlby. Karnac Books.
[9] Byng-Hall, J. (1995). Creating a secure family base: Some implications of attachment theory for family therapy. Family Process, 34(1), 45.
[10] Watzlawick, P., Weakland, J. H., & Fisch, R. (2011). Change: Principles of problem formation and problem resolution. WW Norton & Company.
[11] Satir, V. (1988). The new peoplemaking. Science & Behavior Books.

¿Por qué los pacientes abandonan la terapia



Por: Bismarck Pinto Tapia, Ph.D.

La Paz, 29 de enero del 2018

En el cuarto vacío, la noche cerrará los espejos.
Borges

Una
 situación embarazosa para los psicoterapeutas es el abandono de la terapia. ¿Qué ha pasado? Las cosas son más calamitosas cuando el evento no es una excepción, sino una norma. Los psicoanalistas resuelven el problema achacando la ausencia a la “resistencia”, piensan que su accionar fue efectivo ocasionando una hecatombe en el inconsciente del paciente reaccionando éste con resistencia a las sabias intervenciones del analista. Es tan absurda esa explicación, en vez de develar los errores se aplica la teoría al abandono de la terapia.

No es el caso de los terapeutas sistémicos, queremos identificar las fallas de nuestro sistema terapéutico para mejorar la atención de nuestros pacientes. En la investigación se ha recurrido al término “adherencia al tratamiento”[1] estableciendo el seguimiento de las prescripciones dadas a los pacientes en los ámbitos de la salud, incluyendo la psicoterapia. En ese sentido  involucra la no asistencia a la primera consulta, inasistencia a las sesiones de seguimiento, incumplimiento de las prescripciones y el abandono de los tratamientos.

Existen estudios que relacionan los rasgos de personalidad y el nivel educativo con la baja adherencia al tratamiento[2], achacando la responsabilidad a los pacientes. Sin embargo la tendencia actual es analizar la relación paciente-terapeuta y del entorno del paciente con su familia y grupos sociales. En uno de los primeros estudios al respecto, se encontró que el 42% del abandono se debía a que los pacientes sentían haberse recuperado, 6% consideraba que el tratamiento no les había servido, otro 6% mencionaba que la distancia de su domicilio al consultorio era demasiada, 20% responsabilizaba a sus actividades domésticas, el resto se distribuyó en distintas razones singulares[3].

Las investigaciones actuales han identificado las variables a las cuales se deben prestar atención cuando se estudia el fenómeno de la adherencia al tratamiento psicoterapéutico. Independiente a la orientación teórica del terapeuta interesa especificarlas en relación a tres aspectos: paciente, terapeuta y relación entre ambos[4].

El paciente tiene derecho a elegir el terapeuta. Esto se relaciona con el principio ético de la autonomía[5], según el cual no tenemos derecho de forzar a los pacientes trabajen con nosotros, a ello se suma el derecho de abandonar la terapia, sin embargo el terapeuta debe evitarla cuando la vida de la persona o la de otros se vean en riesgo si se produjera el abandono.

El terapeuta tiende derecho de elegir a sus pacientes. Esto se relaciona con el principio ético del bienestar[6]. Existen dos circunstancias fundamentales, la primera hace alusión a la pericia del terapeuta y la segunda a las implicaciones interpersonales. Si el terapeuta reconoce que para solucionar el problema del paciente le falta conocimiento y habilidades debe derivarlo al especialista. En el segundo caso, cuando el problema del paciente coincide con alguna resonancia personal es preferible derivar al caso.

Cuando se ha producido algún impase en la relación terapéutica, es pertinente discutir con el paciente la pertinencia de seguir trabajando juntos. En algunos casos la crisis relacional no puede resolverse poniendo en peligro el bienestar del paciente o del terapeuta, de tal modo que lo mejor resultará la suspensión del tratamiento, buscando alternativas para que el paciente continúe su proceso terapéutico con otro terapeuta.

Los estudios estadísticos han tenido algunos sesgos, por ejemplo, no todos los pacientes que abandonan la terapia lo hacen por fracaso del tratamiento, sino porque consiguieron algunos objetivos y se retiran de la terapia debido a dicha mejora, por lo tanto es factible hablar de “abandono como mejoría”[7]. De ahí que es difícil plantear criterios radicales para establecer el abandono como fracaso terapéutico. Por ello la tendencia es focalizarse en las causas de la deserción. No interesan los abandonos parciales, es decir cuando las personas dejan inconcluso un tratamiento y buscan otro terapeuta, a veces en ciclos infinitos. Interesa el “abandono total”, cuando el paciente decide retirarse del tratamiento y no volver jamás[8].

Gavino y Godoy[9] revisan el motivo de abandono en la terapia conductual, encuentran diez motivos: el motivo de deja de preocupar, prefieren otro profesional de escuela diferente, mudanza del paciente, desmotivación,  incumplimiento de tareas, disminución de la gravedad del problema,  objetivos inalcanzables,  rechazo para hablar de algunos temas,  falta de compenetración con el terapeuta,  mudanza del terapeuta.  Posteriormente se dedican a analizar aquellos relacionados con la interacción entre paciente y terapeuta para ofrecer medidas de prevención.

En otra investigación relacionada con el abandono del tratamiento en drogodependientes[10], se halló que el 29% abandonó porque consideraron haber logrado sus objetivos independientemente a los criterios clínicos de los profesionales, 23% lo hicieron por desagrado con la efectividad de los servicios recibidos y 10% por falta de motivación, el resto lo hizo por cambio de domicilio o incompatibilidad con el horario. Lo llamativo de esta pesquisa es el abandono asociado al alcance de objetivos personales independientes del criterio clínico, probablemente se deba a que el planteamiento de metas es unilateral, en lugar de negociarlo con el paciente, de tal forma que se circunscriban objetivos dentro de un contrato relacional.  Sintetizan los investigadores que el abandono se asocia a dos factores: la falta de motivación y el tipo de demanda. Cuando el paciente obtiene beneficios de su adicción el erradicarla le produce demasiado malestar lo cual conlleva una falta de motivación al cambio. En cuanto a la demanda, puede ser que los terapeutas se centren en la adicción dejando de lado problemas más relevantes para el paciente.

La ocurrencia del abandono ha sido estudiada también en la terapia sistémica, existe una coincidencia, los pacientes tienen más tendencia al abandono de la terapia cuando no han establecido un acuerdo sobre los objetivos con su terapeuta.

El presente año, en el consultorio psicológico de la Universidad Católica Boliviana, donde se atiende pacientes desde la perspectiva sistémica se obtuvo un 37% de abandono total del tratamiento de un total de 87 pacientes atendidos en terapia individual o de familia, lo que hace 33 abandonos[11].

¿Qué pasa? La alternativa más cómoda es culpar a la “resistencia”, entendida como “la energía psicológica que opone el sujeto a que ciertos contenidos inconscientes penosos o problemáticos se hagan conscientes”[12]. La culpa la tiene el paciente, el psicoanalista es el que sabe y si hace una interpretación negada por la persona, es una resistencia a los contenidos inconsciente removidos por la intervención. Del mismo modo el abandono e inclusive la “cura” se consideran consecuencia de la resistencia[13]. Inclusive si este artículo fuese leído por algún psicoanalista, vería en él una forma de resistencia.

Desde el enfoque sistémico, la resistencia puede ser contemplada como una oportunidad para el cambio o simplemente como un error de la relación terapéutica. La primera concepción fue ampliamente trabajada por Milton H. Erickson[14], quien hace referencia al Jiu Jitsu, arte marcial basada en aprovechar la fuerza del adversario. En ese marco, la resistencia es una oportunidad para usarla como favorecedora del cambio, el lema es “jamás resistirse a la resistencia”.

Nos interesa revisar la segunda perspectiva, la resistencia como una advertencia. En terapia sistémica elaboramos hipótesis relacionales, a partir de ellas vamos elaborando mapas para organizar nuestras intervenciones. El diagnóstico relacional se establece desde la construcción de hipótesis a confirmarse en el proceso terapéutico. Esta construcción no es unilateral, se trata de plantear hipótesis dialógicas[15], es decir, definidas en la interacción con el paciente o pacientes. Esta es una característica esencial del modelo sistémico. Yo suelo decirles a mis pacientes: “tus victorias se convertirán en nuestras victorias”. El proceso terapéutico se da en el acompañamiento hacia el destino planteado mancomunadamente. Ese camino está construido por las hipótesis dialógicas, mientras más acertadas más nos acerca al objetivo. Por ello la meta y las hipótesis son resultado de acuerdos explícitos.

El abandono siempre es consecuencia del error del sistema terapéutico, cuando las metas son definidas de manera unidireccional, ya sea de parte del paciente o del terapeuta y las hipótesis sostenidas a rajatabla por parte del terapeuta. Entonces se produce una corresponsabilidad. La derrota es de ambos.

Una vez establecidas la meta y las hipótesis, el terapeuta interviene. Las intervenciones responden a la pertinencia de la técnica aplicada a la hipótesis. Si la hipótesis es verdadera, la técnica facilitará el alcance de la meta, si es falsa, derivará en el mantenimiento del problema. En este punto la responsabilidad recae en el terapeuta, quien debe ser experto en las técnicas más eficientes y eficaces. Una terapeuta conductual acuñó una frase pertinente para este aspecto: “No hay tal cosa como paciente difícil sino que hay pacientes difíciles para mí[16]. Eso remite a la obligación que tenemos de reconocer nuestras habilidades y nuestras deficiencias como terapeutas. Ante nuestros errores los pacientes empeoran o abandonan la terapia.

Esto explica el alto grado de abandono en el consultorio de mi Universidad, los terapeutas jóvenes a pesar de su formación teórica aún no han definido sus campos de especialidad. Aún poseen vacíos teóricos y falta de experiencia. Un error que genera la terapia breve es consolidar la idea de que mientras más rápido mejor. Cuando es más bien al contrario, es breve porque la terapia es lenta. Primero se debe establecer con la mayor precisión posible las hipótesis relacionales y diferenciales, para posteriormente organizar un plan terapéutico adecuado para el alcance de las metas establecidas.

Por supuesto que existe un obstáculo singular: las resonancias del caso. Entendemos por resonancia al isomorfismo entre el sistema de los consultantes y el sistema personal del terapeuta. Las experiencias de los pacientes “resuenan” con la historia personal del terapeuta, quien puede adoptar posturas prejuiciosas o juzgar moralmente la problemática presentada haciendo huir a la familia, pareja o persona.

Esto deriva en otra consideración importante, ¿cómo despedir al paciente inconveniente? No podemos aceptar a todos los pacientes que nos piden ayuda, algunos pueden ser dañados por nuestra inexperiencia o por nuestras experiencias. El no saber y el temer, consecuentes el primero con la ignorancia y el segundo con nuestras experiencias son muy peligrosos para la vida de quienes nos consultan. Por lo tanto, es preferible que abandonen la terapia porque les hará daño a mantenerse con alguien incapaz de abordar su problemática, este punto es crucial en nuestra ética profesional[17].

No es correcto atender a alguien que nos genere incomodidad. A veces llegan personas con creencias ajenas a las del terapeuta, ocasionando incoherencia moral insostenible. Otro tipo de paciente es el antipático, debemos entender la imposibilidad de la aceptación incondicional generalizada. También está el amedrentador, posee características vinculadas a los temores del terapeuta. Están los allegados, amigos, amigos de amigos y parientes. Por último está aquel paciente del cual podemos enamorarnos, ese tema lo abordaré en otro artículo. Todos los mencionados pueden salir dañados o dañarnos, si bien los manuales de ética profesional hacen referencia a evitar el daño a los pacientes, también es importante nuestra protección[18].

Vale la pena hacer referencia a un problema singular, cuando la terapia llegó a su fin y el paciente insiste en continuar el tratamiento. En terapia sistémica el criterio de finalización de la terapia radica en el logro de los objetivos consensuados. Una vez alcanzados puede ocurrir la aparición de una nueva demanda, y con ella el planteamiento de nuevas metas. Sin embargo, tarde o temprano se consiguen los propósitos y es consecuente la finalización del trabajo. Erickson narra el caso de una anciana insistente en continuar su tratamiento sin necesidad de hacerlo, esto acarreaba perjuicios para los pacientes suspendidos por la presencia de la señora y malestar en el terapeuta. La solución propuesta fue cobrarle el doble cada vez que ella volviese a tomar la cita. Varios casos tratados por este singular terapeuta nos sorprenden por la originalidad de su abordaje, sin embargo se ha discutido la pertinencia ética de algunas de sus intervenciones.




[1] Blackwell, B. (1976). Treatment adherence. The British Journal of Psychiatry, 129(6), 513-531.
[2] Por ejemplo:Freire Arteta, B. (1986). Interrupción prematura del tratamiento en psiquiatría. Una revisión bibliográfica. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría., 6(16), 022-042.
[3] Roberts, H. (1985). Neurotic patients who terminate their own treatment. The British Journal of Psychiatry, 146(4), 442-445.
[4] Jacobson, N. S., Follette, W. C., & Revenstorf, D. (1984). Psychotherapy outcome research: Methods for reporting variability and evaluating clinical significance. Behavior therapy, 15(4), 336-352.

[5] Pope, K. S., & Vasquez, M. J. (2016). Ethics in psychotherapy and counseling: A practical guide. John Wiley & Sons.
[6] Ob.cit.
[7] Medina, M. P. (2005). El abandono en las terapias psicológicas. Aposta. Revista de Ciencias Sociales, (14), 1-16.
[8] Castillo, J., Pérez-Testor, S., & Aubareda, M. (1996). El abandono de los tratamientos psicoterapéuticos. Clínica y salud, 7, 271.
[9] Gavino, A., & Godoy, A. (1993). Motivos de abandono en terapia de conducta. Análisis y Modificación de Conducta, 19(66), 511-536.
[10] Domínguez-Martín, Á. L., Miranda-Estribí, M. D., Pedrero-Pérez, E. J., Pérez-López, M., & Puerta-García, C. (2008). Estudio de las causas de abandono del tratamiento en un centro de atención a drogodependientes. Trastornos adictivos, 10(2), 112-120.
[11] Pinto, B. (2017) Informe del consultorio Psicológico de la Carrera de Psicología, Universidad Católica Boliviana San Pablo.
[12] Definición de resistencia en psicoanálisis. Guirao, M. (2010) Disponible en: http://psicoterapeutas.eu/resistencia/
[13] Un análisis de este absurdo se puede encontrar en: http://pedromoralespaiva.blogspot.com/2012/05/230512-la-fuga-la-salud.html
[14] Por ejemplo: Erickson, M. H. (1967). Advanced techniques of hypnosis and therapy: Selected papers of Milton H. Erickson. Grune & Stratton.
[15] Bertrando, P., & Arcelloni, T. (2006). Hypotheses are dialogues: sharing hypotheses with clients. Journal of Family Therapy, 28(4), 370-387.
[16] Quintero, P. (2010) Disponible em: https://www.psyciencia.com/entrevista-paula-jose-quinteros-terapeuta-dialectica-conductual
[17] Según el código ético de la APA. 2.01: Cuando el conocimiento científico o profesional de la disciplina psicológica establece que la comprensión de los factores asociados con la edad, el género, la raza,  el origen étnico, la cultura, la nacionalidad, la religión, la orientación o identidad sexual, la discapacidad, el idioma o el nivel socioeconómico es esencial para la investigación o para implementación eficaz de sus servicios, los psicólogos tienen o deben obtener la capacitación, la experiencia, la consulta o la supervisión necesarias para asegurar la competencia de sus servicios, o realizan las derivaciones apropiadas, excepto en lo casos que establece la norma
[18] Según el código ético de la APA 10.10.b: Los psicólogos pueden terminar una terapia cuando sean amenazados o puestos en riesgo por el cliente/paciente u otra persona con quien el cliente/paciente tenga una relación.
Ver: Bergman, J. (1991). Pescando barracudas. Pragmática de la terapia sistémica breve. Barcelona: Paidós.