Por:
Bismarck Pinto Tapia, Ph.D.
Para eso fuimos hechos:
para recordar y ser
recordados
para llorar y hacer llorar
para enterrar a nuestros
muertos
para eso tenemos brazos
largos para los adioses
manos para recoger lo que
nos fue dado
dedos para cavar la tierra.
así será nuestra vida: Una
tarde para siempre olvidar
una estrella para apagarse
en las sombras
un camino entre dos tumbas
por eso necesitamos velar
hablar despacio, pisar leve,
ver la noche
dormir en silencio.
Vinicius de Moraes
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Hace
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algún
tiempo atrás, un colega me comentó: “al fin pude dar el alta a mi paciente”.
Entonces me cuestioné si es posible en la
Psicoterapia Sistémica “dar de alta”. El término se utiliza para indicar que
después del tratamiento la persona puede reinsertarse a su vida cotidiana.
Si pensamos en
los criterios clínicos planteados por el DSM-V o el CIE10, por supuesto que
podemos referir el cumplimiento de un tratamiento dirigido a la erradicación de
un trastorno mental. ¿Pero en eso consiste nuestro trabajo? ¿Cuáles son los
criterios en la terapia de familia, pareja y grupo?
La respuesta será
la consecución de los objetivos concretados dialógicamente con el paciente o
los pacientes. Pero surge otro problema, la definición de objetivos,
¿necesariamente se tienen que ajustar a los criterios clínicos estándares? Un
caso tratado por Erickson y utilizado a menudo como ejemplo del lema “si no
puedes resolver el problema, únete a él” es el de un paciente disfémico crónico.
Erickson le plantea que debe apersonarse como solicitante de un empleo
relacionado con ventas a domicilio. Al final el paciente es nombrado el
vendedor del año, a pesar de continuar tartamudeando.
Los criterios
diagnósticos clínicos son relativos al grado de sufrimiento del paciente. Si
consideremos aquellos síntomas homeostáticos del sistema, su abrupta
erradicación pueden producir la destrucción del sistema. Un aporte importante
del enfoque sistémico ha sido el prever el bienestar no solamente del paciente
sino de las personas significativas con las cuales se vincula.
Comprendida la
terapia como dirigida al alivio del sufrimiento, una vez suprimido, ¿podemos
hablar de alta? Un libro que leí en mis años mozos de la universidad fue “Nunca te prometí un jardín de rosas”[1], trata sobre una
adolescente esquizofrénica y la relación con su analista, cuando logra manejar
su mundo psicótico debe enfrentar la realidad donde tropieza con problemas.
Mi experiencia
con chicas anoréxicas y bulímicas me enseñó la importancia de la promesa del
jardín de rosas. Acostumbradas a encerrarse en el afán de no engordar, reducen
su vida a preocuparse con la comida, algunas llevan años viviendo así,
descuidando el desarrollo de su vida social. Mientras las demás muchachas sufren
los avatares del amor y de las relaciones sociales en general, ellas se quedan
atrapadas en la edad del inicio de su adicción. La terapia tradicional da el alta cuando no cumplen los
criterios del trastorno de alimentación que les aquejaba y son literalmente
abandonadas a un mundo desconocido. La terapia se inicia una vez disminuido el
riesgo de muerte, con el fin de empezar a vivir.
Por lo tanto, no
es suficiente el criterio clínico de recesión de los síntomas para terminar la
terapia. En terapia sistémica entendemos al síntoma
como un recurso extraordinario para el equilibrio del sistema donde surge. El
sentido del accionar de la estructura familiar, conyugal e individual se dirige
a la eliminación del síntoma, cuando ocurre su manutención. Esta relación
paradójica conlleva al estancamiento del desarrollo personal del portador.
Suena incoherente: el síntoma protege a los sistemas donde se manifiesta.
Reemplacemos el eufemismo síntoma por algunos de ellos: la depresión protege al
sistema, la anorexia protege al sistema, ¡el suicidio protege al sistema!
Cuando Moni
Elkaïm manifiesta la demanda de las familias en terapia, confrontamos la
paradoja de la búsqueda de ayuda: “cámbienos sin cambiarnos”[2]. Esta solicitud surge
cuando el juego ha llegado demasiado lejos y el portador corre algún riesgo o
cuando se ha develado el juego.
Los jóvenes
terapeutas entusiastas con las técnicas de terapia breve, pueden abordar los
síntomas con la precisión sugerida por la teoría del cambio sin considerarlos
como leales protectores del sistema, considerando su erradicación como el fin
del proceso terapéutico. Grave error, el sistema sin el síntoma se desprotege,
por lo tanto se debe indefectiblemente preparar a las personas involucradas en
el juego para afrontar la vida.
Recuerdo a una
señora en un lamentable proceso de divorcio. Cuando las cosas llegaron a
un nivel de intolerancia pensó en
quitarse la vida. Yo la felicité. Ella me miró atónita, no entendía mi
inesperada reacción. Entonces le dije “al fin te diste cuenta, tu vida te
pertenece”.
En la ruptura
amorosa es cuando se hace más patente la incapacidad para asumir la libertad.
Las personas solemos llamarle soledad:
“tengo miedo a la soledad”, cuando la verdad es el miedo a la libertad. El no
saber vivir.
Vislumbro la
terapia como un proceso en etapas. Los pacientes pasan de una fase a otra, se
estancan y sufren, es donde se refugian en los síntomas, esas conductas
absurdas que dan sentido a su existencia, el alcohólico quiere dejar de beber,
el ansioso quiere dejar de sentir ansiedad, el depresivo desea abandonar su
estado de perenne tristeza, etcétera, etcétera. La genialidad de los
epistemólogos de la terapia sistémica fue el percatarse de la imposibilidad de
cambio, gestando más de lo mismo, a pesar de mantener el problema, reconocer su
ridiculez. ¡El problema evita el vivir! Por lo tanto el problema no es el
problema, es una mala solución pues con él se evita el afrontamiento de la
existencia.
Cuando vemos la
vida abriendo las cortinas de la ventana, nos da miedo bajar las gradas, abrir
la puerta y salir a la calle. Tema reflejado en la historia de Iván, un
muchacho agorafóbico en la serie española Merlí[3]. La madre quiere ayudar a
su hijo, acepta la intervención de Merlí el profesor de filosofía, éste se
porta como un psicólogo conductual, realizando una desensibilización
sistemática. Cuando logra que salga a la calle, la madre hace un escándalo,
mostrando la paradoja del cambiar sin cambiar.
En los casos donde
el problema sostiene al sistema rígidamente es difícil decir adiós. La familia
o la pareja nos triangulan y el paciente individual se aferra a nosotros. En
los Trastornos de Personalidad se reproduce el padrón del juego relacional
utilizado en la cotidianeidad dentro del consultorio. Por ejemplo, en las
estructuras limítrofes los pacientes recurren a la manipulación de la culpa
para evitar el adiós a través de amenazas de suicidio y cosas parecidas.
También se da lo contrario, el terapeuta utiliza estratagemas pertenecientes a
su estructura de personalidad y a su historia personal para evitar el adiós.
El cierre es
indispensable, tal como lo demostró la Terapia Guestáltica[4] y los estudios sobre la
resolución del duelo[5]. La capacidad de decir
adiós se vincula con el estilo de apego. El apego seguro augura una mejor
resolución de la despedida, mientras el inseguro propicia la dificultad de
separarse[6].
Cuando un joven
terapeuta tiene dificultades en el cierre del lazo con sus pacientes, la
primera hipótesis se formula a partir de sus problemas de apego. Situación que
promueve la revisión de nuestra historia durante la formación. Pues el problema
del adiós no solamente proviene del paciente, sino también de parte del
terapeuta. Cuando ambos coinciden en apegos inseguros, la relación puede
eternizarse.
Nuestro estilo
terapéutico supone la compenetración como indispensable. Nos importa la persona
en su totalidad, nos interesa su bienestar y de las personas significativas que
le rodean. Por ello en nuestra formación aprendemos a involucrarnos y a
separarnos.
En mi experiencia
como formador he encontrado con más frecuencia, jóvenes con notables
habilidades empáticas y los mismos con carencia de habilidades ecpáticas. La
primera no puede darse sin la segunda. Involucrarse y alejarse son requisitos
en nuestro quehacer terapéutico. La escena del zorro y el Principito muestra
nuestra actitud relacional, domesticamos seguros de poder despedirnos después.
En la interacción
terapéutica es probable la activación de los estilos de apego del terapeuta y
del paciente porque tarde o temprano se confronta la necesidad del adiós, la
experiencia de pérdida conlleva la angustia de separación[7]. En la terapia del apego[8] es muy importante la
compenetración para lograr la sensación de apego seguro. Se ha identificado la
relevancia de la creación de un clima terapéutico sustentado en el apego seguro
durante la terapia familiar[9]. La consecuencia es una
relación interpersonal auténtica, ambos sistemas el terapéutico y el doliente
se sintonizan al sumergirse en la sensación de protección y bienestar.
Los procesos
terapéuticos no solamente deben ofrecer la posibilidad de cambiar aquello
relacionado con el sufrimiento, sino también promover un encuentro esencial
entre las personas implicadas en el afán de aminorar el malestar. Esta
interacción afectiva favorece la esperanza porque otorga la posibilidad del
consuelo, sensación muchas veces desconocida por los pacientes. Al mismo tiempo
el clima de seguridad permite el desarrollo de la confianza, permitiendo la
apertura para el escudriñamiento de las experiencias dolorosas.
En los albores de
la terapia sistémica el énfasis estaba puesto en el cambio[10], la introducción de la
actitud humanista principalmente por parte de Virginia Satir[11], añadió la importancia
del lazo afectivo en la psicoterapia. La persona no solamente podrá generar
cambios sino obtendrá el plus de convertirse en mejor persona, ¿o quizás sea al
revés? En mi experiencia, he percibido mejores resultados con aquellos
pacientes que se han sentido validados, respetados y escuchados.
Desde el inicio
de la relación terapéutica hago todo lo posible para sentir que esa persona me
importa, más allá de las intenciones de mis intervenciones dirigidas a sus
problemas, debo crear un lazo afectivo, seguro de poder cortarlo cuando se
hayan concretado las metas terapéuticas. Considero al accionar terapéutico una
puesta en acción del amor, la legitimación, el consuelo y la confrontación
deben ir de la mano. No es posible ninguna de esas acciones indispensables
independientes la una de la otra. El eje es el apego seguro. La consecuencia el
dolor de la despedida.
[1] Geen, H. (1982) Nunca lhe prometi
um jardim de rosas. Sao Paulo: Imago Editora
[3] https://youtu.be/gO9XCfAF9FE
[5] Por ejemplo: Allumbaugh, D.
L., & Hoyt, W. T. (1999). Effectiveness of grief therapy: A meta-analysis. Journal of Counseling Psychology, 46(3),
370.
[6] Reite, M. (Ed.). (2012). The psychobiology of attachment and
separation. Elsevier.
[7] Mallinckrodt, B., Porter, M. J.,
& Kivlighan Jr, D. M. (2005). Client attachment to therapist, depth of
in-session exploration, and object relations in brief psychotherapy. Psychotherapy: Theory, Research, Practice,
Training, 42(1), 85.
[8] Howe, D., & Fearnley, S.
(1999). Disorders of attachment and attachment therapy. Adoption & Fostering, 23(2), 19-30; Heard, D., Lake, B., &
McCluskey, U. (2012). Attachment therapy with adolescents and adults: Theory
and practice post Bowlby. Karnac
Books.
[9] Byng-Hall, J. (1995). Creating a
secure family base: Some implications of attachment theory for family therapy. Family Process, 34(1), 45.
[10] Watzlawick, P., Weakland, J. H.,
& Fisch, R. (2011). Change:
Principles of problem formation and problem resolution. WW Norton
& Company.
[11] Satir, V. (1988). The new peoplemaking. Science
& Behavior Books.
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