¿Qué es
la psicoterapia sistémica?
Por: Bismarck Pinto Tapia, Ph.D.
Pero
hay algo que tú sabes, aunque no sabes que lo sabes.
Milton
Erickson
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La
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Psicoterapia es la aplicación de los modelos
teóricos de la psicología clínica y su fundamentación filosófica al tratamiento
de los trastornos mentales. La Psicoterapia debe responder, por lo tanto a la
continua verificación científica y a la continua reflexión filosófica crítica.
Es un conjunto de procedimientos regulados por la investigación de su eficacia
y eficiencia, su postura ética y autocrítica.
Comprende un conjunto
de técnicas aplicadas a síndromes identificados como perturbadores en la vida
de las personas, cuyo origen si bien puede ser multifactorial (atañe tanto a
predisposiciones biológicas como a procesos socio-históricos) pueden ser
sensibles de resolverse a través de intervenciones psicoterapéuticas.
Los procedimientos del
tratamiento se ciñen a epistemologías y concepciones filogenéticas y
ontológicas de la problemática humana. Por ello el enfoque terapéutico está
sesgado necesariamente por tales consideraciones. La terapia cognitiva
comportamental, por ejemplo, se contextualiza en el racionalismo positivista,
la terapia existencialista lo hace enmarcada en los principios filosóficos
humanistas-existenciales.
El surgimiento de la
Teoría General de Sistemas permitió la comprensión de fenómenos biológicos y
posteriormente sociales. Bateson se encargó de introducirla en el análisis de
las culturas, Jackson a la tentativa de explicar la esquizofrenia. Con la
organización de la Escuela de Palo Alto en los años setenta se establecieron
los parámetros de su práctica en el manejo de los trastornos mentales.
Sus presupuestos epistemológicos
son sólidos y cuestionaron el quehacer terapéutico tradicional, sobre todo
poniendo énfasis en la importancia del cambio antes que en la búsqueda de
explicaciones. El avance fue intempestivo, desde Estados Unidos se expandió por
Europa, generándose varias escuelas: terapia estratégica, terapia
estructuralista, terapia transgeneracional, terapia centrada en las soluciones.
Todas ellas enmarcadas en el razonamiento relacional-sistémico, aunque con
variantes en el énfasis, algunas lo hacen en la política y otras en la
semántica.
El fundamento
filosófico se encuentra en el trabajo de Milton H. Erickson, pasible de
ubicarlo en la corriente neopositivista pragmática. Sus recursos terapéuticos
estaban dirigidos a liberar al paciente del sufrimiento a cualquier costo, por
lo que podía recurrir a soluciones creativas no convencionales.
Desde el abordaje
ericksoniano, es factible definir el objetivo de la psicoterapia como el alivio
del sufrimiento. Entendiéndose a éste como una condición humana relacionada con
la necesidad de existir. Es indudable concebir la existencia en la vinculación
con los otros significativos, su base es el apego, promotor de la sensación de
bienestar y protección en el encuentro. A partir del estilo de apego se forja
el concepto de sí mismo reforzado por la legitimación de quienes nos protegen.
La consecuencia de esas interacciones afectivas es el desarrollo de la
capacidad de amar y por ende del reconocimiento de ser amado. El sufrimiento es
una experiencia existencial, la desesperación que conlleva angustia ante la
imposibilidad de llenar el vacío.
El enfoque sistémico
concibe al sufrimiento como el estancamiento de un sistema en el cumplimiento
de su finalidad. Vista la familia como una organización cuyo fin es la
autonomía de sus componentes, se comprende su disfuncionalidad como la
incapacidad de gestar libertad en sus miembros. Haley describió magistralmente
los juegos familiares factibles de emerger en el afán de evitar la
emancipación. Así se ha desarrollado uno de los modelos más populares de
nuestro enfoque: la triangulación.
La idea central es la
relacionada con la vinculación patológica de los progenitores y el
involucramiento es su juego de los hijos, de tal manera que se produce el
detenimiento de los procesos dinámicos del sistema, en pos de una homeostasis
paralizante de sus componentes. El desencadenante es el sufrimiento del
portador del síntoma, quien en su afán de salir del juego se empantana, es lo
mismo decir: en su desesperación por existir deja de ser identificándose con el
síntoma. Se abandona como persona para definirse por su estúpido refugio. Ana
no es Ana es la hija anoréxica, por ejemplo.
El proceder terapéutico
sistémico es involucrarse con el sufrimiento sin dejar de contemplar los
recursos homeostáticos del sistema, ya sea en su dimensión política o
semántica. Asumiendo que la ruptura del juego dará lugar al incremento de la
entropía, se producirá una crisis tremenda obligando a la re estructuración del
sistema. De ahí las actitudes irreverentes hacia los síntomas y la tendencia a
la confrontación de los juegos. La sola presencia del terapeuta rompe la
monotonía de las interacciones, el sistema deja de ser el mismo desde el
momento de su incorporación.
El (la) psicoterapeuta
sistémico (a) es agente de entropía. Removemos la estabilidad del sistema,
legitimamos al sufrimiento escondido detrás de los síntomas. Reclamamos por el
amor indispensable en el ciclo del encuentro y la despedida.
El amor se debe
instaurar como el elemento fundamental para promover el cambio. Es la condición
humana de la legitimación y la protección indispensables para darle sentido a
la existencia fuera de la familia. Las personas deben ir en pos del encuentro
consigo mismas.
Juan Luis Linares habla sobre el “experto modesto” para identificarnos a los psicoterapeutas sistémicos. Nuestra labor parte del no saber, de la ignorancia de la realidad del paciente, palabra proveniente del griego πάσχειν [pashkein] sufrir, y luego en latín [patiens] sufriente, en castellano paciente. Entonces significa el que sufre.
Prefiero el vocablo paciente a cliente, término latino cliens cuya derivación al castellano cliente, hace referencia a la protección, específicamente, quien es protegido por su patrón. Si bien en el proceso terapéutico se genera compasión y por ella la protección, ésta es consecuente con el consuelo emergente del sufrimiento.
La postura psicoterapéutica es la reverencia con el sufrimiento, y para lograrla se hace indispensable la actitud modesta y humilde del terapeuta. Somos psicoterapeutas de rodillas ante el sufrimiento. No se trata de una postura artificiosa respondiente de un protocolo, es auténtica y permanente. No somos terapeutas a ratos, hemos asumido un estilo de vida trascendental en relación a lo establecido. Nos conmueve el sufrimiento ante los condicionantes sociales presentes como incansables enemigos de la esencia humana. Nada debe importarnos sino el transcurrir de la búsqueda de la individuación, la consecución del encuentro consigo mismo a pesar de lo inútil y absurdo de la faena. Ese buscarnos para toparnos con la nada, el vacío urgente de llenarse para vaciarse una y otra vez hasta la muerte.
Los trastornos mentales ya sean innatos o aprendidos, se establecen como protecciones ante las embestidas despiadadas de las instituciones y de las ideologías cualesquiera que éstas sean. Los manicomios se inventaron para ocultar la vergüenza del fracaso resonante de la sociedad, la locura espanta porque denuncia. El amor se inventó para transgredir lo establecido, tanto amantes como locos revelan el fracaso de la degeneración de la condición humana: la libertad.
En ese torbellino infame de emboscadas contra nuestra humanidad, el arte surge como clamor de la posibilidad de ser a pesar de los deberes, de la moral kantiana. Los anatemas de Nietzsche contra los fundamentos más sagrados de la modernidad repercuten en el accionar de los terapeutas sistémicos: irreverentes con la familia, el matrimonio y la escuela.
Nuestra visión se focaliza en la vida, en la posibilidad de ser a través de la realización del sí mismo. El contexto terapéutico debe propiciar la búsqueda de sentido personal, considerando a las relaciones interpersonales como facilitadoras del encuentro y no como obstáculos para la existencia. Es un accionar amoroso donde se hace indispensable la contención y la confrontación.
La contención es la capacidad del terapeuta de consolar y proteger, su fundamento es la empatía compasiva. La confrontación es el accionar agresivo para desenmascarar y despojar al paciente del absurdo de su existir, acercarlo bruscamente al sentido del ser a pesar del mundo.
Contener implica proteger. En el proceso relacional terapéutico el psicoterapeuta debe mantener la protección de las zonas más frágiles y vulnerables del paciente, aquellas heridas factibles de destruir la integridad. Usualmente son defensas débiles del sí mismo, a pesar de ellas se han recibió laceraciones en las condiciones del sentido personal. Por ejemplo en los casos de anorexia, es frecuente la inadecuada protección de la autoimagen, en los intentos extremos de protegerla la personas se ha sumido en su terrorífica sintomatología. Si en terapia no se tiene cuidado de proteger la deleznable autoimagen, se corre el riesgo de perder la confianza de la paciente y con ella el retorno de los síntomas.
La contención terapéutica se realiza sobre aquello donde los demás han descalificado: los talentos. La terapia contiene la confirmación del sí mismo a través del elogio de las potencialidades rehusadas por el entorno. Esta valoración deriva en la sensación de reconocimiento y retoma del sentido existencial.
También se debe prestar atención continua a la necesidad de consuelo, cuando se manifiesta la indefensión el terapeuta debe recurrir a sus recursos de protección, sean verbales o no verbales. Decir palabras compasivas o abrazar siempre y cuando surjan de la autenticidad del momento relacional.
La provocación, término acuñado por la escuela romana de Andolfi, hace referencia a la acción agresiva del terapeuta provocando la expresión descuidada de los afectos escondida tras la máscara del ego, en todo caso quebrantable y cansino. La provocación activa la emergencia de los sentimientos entremezclados en la angustia, muchas veces expresados como rabia o tristeza.
Esta acción agresiva jamás debe realizarse sobre el sí mismo, menos sobre los desfallecientes talentos. Sí es pertinente hacia la máscara y los síntomas. La provocación es el culmen de la irreverencia. Se la hace desde preguntas insólitas y cuestionamientos directos. Entre las primeras está la consabida pregunta de Frankl: ¿por qué no te has suicidado todavía? O la impertinente pregunta de Ellis: ¿qué es lo peor que puede pasar? Los re encuadres de la terapia centrada en el problema, pueden dar lugar a preguntas provocativas, cuando se invierte el punto de vista tácito planteado por el paciente, por ejemplo cuando expresa sus sentimientos de ingratitud ante sus empeñosas acciones protectoras, el terapeuta puede preguntar: ¿y a ti quién te protegió?.
Cuando se recurre a cuestionamientos, éstos son tangibles por la obviedad de la afirmación del terapeuta. Por ejemplo cuando una madre se queja delante de su familia de la soledad que le abruma, el terapeuta dice: ¿sabías que no es soledad? Es libertad…, por lo tanto tu problema es que ahora que tus hijos se van no sabes qué hacer con tu libertad, deja pues de quejarte de tu soledad, eso te estanca y culpabiliza a los que amas.
El cuestionamiento tiene que ver con la reflexión sobre las afirmaciones incuestionables, son mentiras convertidas en afirmaciones. Parte de los mitos familiares y sociales, son los deberías definidos como axiomas. Los pacientes las dicen dando por sobreentendido el significado de la palabra. El terapeuta perspicaz, cuestiona dichas afirmaciones de manera irreverente e ingenua. Puede plantearse desde la pregunta: ¿Dónde aprendió…? Las personas debemos reflexionar entonces sobre el origen de la semántica de la afirmación tácita, obligando a su reformulación y con ella a la modificación del esquema.
Si bien el primer nivel de intervención es el lógico, el nivel emocional es el definitivo para el cambio. Al resquebrajarse la razón quedan los sentimientos expuestos, momento para la intervención en el rescate del sí mismo. La persona vislumbrará sus carencias, reconociendo de inmediato los procesos relacionales estereotipados. El padrón inerme es consecuente con la búsqueda de la integridad personal descuidada en la infancia. Afectos sin consecuencias protectoras ni valorativas: el niño o la niña quedaron expuestos a la desolación. Sensación funesta que deriva en la búsqueda inútil de la completud del ser.
Por lo tanto todo reclamo afectivo tiene que ver con el proceso de individuación, tan bien descrito por la psicología junguiana. Es la búsqueda del self enmarañado en el arquetipo de la sombra proyectado indefectiblemente en el otro. La psicoterapia es el medio para retornar al camino del héroe, en la aventura de vivir sin reclamar, simplemente entregándose a la búsqueda del sí mismo con el afán de proyectarse a través de planes personales quitándole el sentido a lo impuesto para apropiarse de la vida.
De esta manera el quehacer terapéutico se inserta en el arte, puesto que el terapeuta hará uso indiscriminado de su intuición y de su creatividad. Sin embargo dicho accionar será posible dentro de los marcos de su enfoque epistemológico. No se deberá caer en la ridiculez del eclecticismo, carente de fundamentación epistemológica define mal su alcance, justificando los medios para alcanzar el fin. Tampoco en la insensatez del todo vale, utilizando herramientas sin verificación científica, tal como ocurre con las Constelaciones Familiares.
Se hace con creatividad pero con rigurosidad. La psicoterapia científica propone técnicas reproducibles y verificables, si bien en muchos casos aplicables a la singularidad del caso, deben provenir de experiencias contundentes en su eficiencia y efectividad.
Así la psicoterapia se instala en la vinculación relacional auténtica, promoviendo relaciones de crecimiento entre la persona del terapeuta y la persona de los pacientes a la par de producir cambios sustanciales en el estilo de vida absurdo, envuelto en el estereotipo ocasionado por la psicopatología, en juegos de vida anodinos y en muchos casos nefastos, impidiendo la evolución de los ciclos vitales, tanto personales, como conyugales y familiares. La autentificación del sí mismo suele ser suficiente para la erradicación de los patrones de conducta regidos por el síntoma. Como la terapia del síntoma puede repercutir en el desarrollo del sí mismo.
Lo mejor es la combinación del trabajo dirigido a la semántica y a la política del sistema personal. La semántica se relaciona con el sentido del sí mismo y la política con la erradicación del síntoma. El enfoque de ambas áreas proporcionará un marco de soluciones más efectivo, no sólo interesa la supresión de la psicopatología sino también el cambio del estilo de vida. La eliminación del síntoma puede empeorar el sentido de existencia, al no reconocer la función del síntoma como un homeostato en la vida personal y relacional, se descubre brutalmente las carencias y conflictos evitados gracias a la ridiculez del síntoma. Tampoco es recomendable centrarnos exclusivamente en las potencialidades personales dormidas, puesto que el poder del síntoma puede absorber aún el sentido de vida.
La validación de nuestra terapia pasa por la verificación de la eficiencia, entendida como el uso de recursos en el menor tiempo posible y la eficacia, comprendida como el logro de los objetivos. La terapia sistémica se caracteriza por ser breve y centrada en el cambio. Por sí sola se enmarca en la necesidad de ser eficiente y eficaz. Sin embargo, los aspectos existenciales inmersos en nuestro trabajo no son factibles de falseo, por ello la importancia del registro de nuestros éxitos y fracasos a nivel exclusivamente clínico.
La incertidumbre sobre la efectividad de la psicoterapia sistémica se gesta en la ilusión que puede producir los alcances terapéuticos centrados en la erradicación de la psicopatología, sin considerar el cambio sustancial en el estilo de vida de nuestros pacientes. Selvini-Palazzoli quedó pasmada al realizar el seguimiento de sus pacientes con trastornos de alimentación, al comprobar la gran incidencia de recaídas después de aparentes éxitos terapéuticos.
Si bien la ciencia dictamina la efectividad, es la vida quien lo hace con la felicidad o infelicidad alcanzada después de una experiencia psicoterapéutica, no inmediatamente después de finalizado el proceso terapéutico sino mediatamente, en el transcurrir del tiempo. La cosecha es el indicador de una buena siembra. Y pueden pasar muchos años para evaluar las consecuencias del proceso terapéutico.
