¿Por qué los pacientes abandonan la terapia

Por: Bismarck Pinto Tapia, Ph.D.

La Paz, 29 de enero del 2018

En el cuarto vacío, la noche cerrará los espejos.

Borges

Una

 situación embarazosa para los psicoterapeutas es el abandono de la terapia. ¿Qué ha pasado? Las cosas son más calamitosas cuando el evento no es una excepción, sino una norma. Los psicoanalistas resuelven el problema achacando la ausencia a la “resistencia”, piensan que su accionar fue efectivo ocasionando una hecatombe en el inconsciente del paciente reaccionando éste con resistencia a las sabias intervenciones del analista. Es tan absurda esa explicación, en vez de develar los errores se aplica la teoría al abandono de la terapia.

No es el caso de los terapeutas sistémicos, queremos identificar las fallas de nuestro sistema terapéutico para mejorar la atención de nuestros pacientes. En la investigación se ha recurrido al término “adherencia al tratamiento”[1] estableciendo el seguimiento de las prescripciones dadas a los pacientes en los ámbitos de la salud, incluyendo la psicoterapia. En ese sentido  involucra la no asistencia a la primera consulta, inasistencia a las sesiones de seguimiento, incumplimiento de las prescripciones y el abandono de los tratamientos.

Existen estudios que relacionan los rasgos de personalidad y el nivel educativo con la baja adherencia al tratamiento[2], achacando la responsabilidad a los pacientes. Sin embargo la tendencia actual es analizar la relación paciente-terapeuta y del entorno del paciente con su familia y grupos sociales. En uno de los primeros estudios al respecto, se encontró que el 42% del abandono se debía a que los pacientes sentían haberse recuperado, 6% consideraba que el tratamiento no les había servido, otro 6% mencionaba que la distancia de su domicilio al consultorio era demasiada, 20% responsabilizaba a sus actividades domésticas, el resto se distribuyó en distintas razones singulares[3].

Las investigaciones actuales han identificado las variables a las cuales se deben prestar atención cuando se estudia el fenómeno de la adherencia al tratamiento psicoterapéutico. Independiente a la orientación teórica del terapeuta interesa especificarlas en relación a tres aspectos: paciente, terapeuta y relación entre ambos[4].

El paciente tiene derecho a elegir el terapeuta. Esto se relaciona con el principio ético de la autonomía[5], según el cual no tenemos derecho de forzar a los pacientes trabajen con nosotros, a ello se suma el derecho de abandonar la terapia, sin embargo el terapeuta debe evitarla cuando la vida de la persona o la de otros se vean en riesgo si se produjera el abandono.

El terapeuta tiende derecho de elegir a sus pacientes. Esto se relaciona con el principio ético del bienestar[6]. Existen dos circunstancias fundamentales, la primera hace alusión a la pericia del terapeuta y la segunda a las implicaciones interpersonales. Si el terapeuta reconoce que para solucionar el problema del paciente le falta conocimiento y habilidades debe derivarlo al especialista. En el segundo caso, cuando el problema del paciente coincide con alguna resonancia personal es preferible derivar al caso.

Cuando se ha producido algún impase en la relación terapéutica, es pertinente discutir con el paciente la pertinencia de seguir trabajando juntos. En algunos casos la crisis relacional no puede resolverse poniendo en peligro el bienestar del paciente o del terapeuta, de tal modo que lo mejor resultará la suspensión del tratamiento, buscando alternativas para que el paciente continúe su proceso terapéutico con otro terapeuta.

Los estudios estadísticos han tenido algunos sesgos, por ejemplo, no todos los pacientes que abandonan la terapia lo hacen por fracaso del tratamiento, sino porque consiguieron algunos objetivos y se retiran de la terapia debido a dicha mejora, por lo tanto es factible hablar de “abandono como mejoría”[7]. De ahí que es difícil plantear criterios radicales para establecer el abandono como fracaso terapéutico. Por ello la tendencia es focalizarse en las causas de la deserción. No interesan los abandonos parciales, es decir cuando las personas dejan inconcluso un tratamiento y buscan otro terapeuta, a veces en ciclos infinitos. Interesa el “abandono total”, cuando el paciente decide retirarse del tratamiento y no volver jamás[8].

Gavino y Godoy[9] revisan el motivo de abandono en la terapia conductual, encuentran diez motivos: el motivo de deja de preocupar, prefieren otro profesional de escuela diferente, mudanza del paciente, desmotivación,  incumplimiento de tareas, disminución de la gravedad del problema,  objetivos inalcanzables,  rechazo para hablar de algunos temas,  falta de compenetración con el terapeuta,  mudanza del terapeuta.  Posteriormente se dedican a analizar aquellos relacionados con la interacción entre paciente y terapeuta para ofrecer medidas de prevención.

En otra investigación relacionada con el abandono del tratamiento en drogodependientes[10], se halló que el 29% abandonó porque consideraron haber logrado sus objetivos independientemente a los criterios clínicos de los profesionales, 23% lo hicieron por desagrado con la efectividad de los servicios recibidos y 10% por falta de motivación, el resto lo hizo por cambio de domicilio o incompatibilidad con el horario. Lo llamativo de esta pesquisa es el abandono asociado al alcance de objetivos personales independientes del criterio clínico, probablemente se deba a que el planteamiento de metas es unilateral, en lugar de negociarlo con el paciente, de tal forma que se circunscriban objetivos dentro de un contrato relacional.  Sintetizan los investigadores que el abandono se asocia a dos factores: la falta de motivación y el tipo de demanda. Cuando el paciente obtiene beneficios de su adicción el erradicarla le produce demasiado malestar lo cual conlleva una falta de motivación al cambio. En cuanto a la demanda, puede ser que los terapeutas se centren en la adicción dejando de lado problemas más relevantes para el paciente.

La ocurrencia del abandono ha sido estudiada también en la terapia sistémica, existe una coincidencia, los pacientes tienen más tendencia al abandono de la terapia cuando no han establecido un acuerdo sobre los objetivos con su terapeuta.

El presente año, en el consultorio psicológico de la Universidad Católica Boliviana, donde se atiende pacientes desde la perspectiva sistémica se obtuvo un 37% de abandono total del tratamiento de un total de 87 pacientes atendidos en terapia individual o de familia, lo que hace 33 abandonos[11].

¿Qué pasa? La alternativa más cómoda es culpar a la “resistencia”, entendida como “la energía psicológica que opone el sujeto a que ciertos contenidos inconscientes penosos o problemáticos se hagan conscientes”[12]. La culpa la tiene el paciente, el psicoanalista es el que sabe y si hace una interpretación negada por la persona, es una resistencia a los contenidos inconsciente removidos por la intervención. Del mismo modo el abandono e inclusive la “cura” se consideran consecuencia de la resistencia[13]. Inclusive si este artículo fuese leído por algún psicoanalista, vería en él una forma de resistencia.

Desde el enfoque sistémico, la resistencia puede ser contemplada como una oportunidad para el cambio o simplemente como un error de la relación terapéutica. La primera concepción fue ampliamente trabajada por Milton H. Erickson[14], quien hace referencia al Jiu Jitsu, arte marcial basada en aprovechar la fuerza del adversario. En ese marco, la resistencia es una oportunidad para usarla como favorecedora del cambio, el lema es “jamás resistirse a la resistencia”.

Nos interesa revisar la segunda perspectiva, la resistencia como una advertencia. En terapia sistémica elaboramos hipótesis relacionales, a partir de ellas vamos elaborando mapas para organizar nuestras intervenciones. El diagnóstico relacional se establece desde la construcción de hipótesis a confirmarse en el proceso terapéutico. Esta construcción no es unilateral, se trata de plantear hipótesis dialógicas[15], es decir, definidas en la interacción con el paciente o pacientes. Esta es una característica esencial del modelo sistémico. Yo suelo decirles a mis pacientes: “tus victorias se convertirán en nuestras victorias”. El proceso terapéutico se da en el acompañamiento hacia el destino planteado mancomunadamente. Ese camino está construido por las hipótesis dialógicas, mientras más acertadas más nos acerca al objetivo. Por ello la meta y las hipótesis son resultado de acuerdos explícitos.

El abandono siempre es consecuencia del error del sistema terapéutico, cuando las metas son definidas de manera unidireccional, ya sea de parte del paciente o del terapeuta y las hipótesis sostenidas a rajatabla por parte del terapeuta. Entonces se produce una corresponsabilidad. La derrota es de ambos.

Una vez establecidas la meta y las hipótesis, el terapeuta interviene. Las intervenciones responden a la pertinencia de la técnica aplicada a la hipótesis. Si la hipótesis es verdadera, la técnica facilitará el alcance de la meta, si es falsa, derivará en el mantenimiento del problema. En este punto la responsabilidad recae en el terapeuta, quien debe ser experto en las técnicas más eficientes y eficaces. Una terapeuta conductual acuñó una frase pertinente para este aspecto: “No hay tal cosa como paciente difícil sino que hay pacientes difíciles para mí”[16]. Eso remite a la obligación que tenemos de reconocer nuestras habilidades y nuestras deficiencias como terapeutas. Ante nuestros errores los pacientes empeoran o abandonan la terapia.

Esto explica el alto grado de abandono en el consultorio de mi Universidad, los terapeutas jóvenes a pesar de su formación teórica aún no han definido sus campos de especialidad. Aún poseen vacíos teóricos y falta de experiencia. Un error que genera la terapia breve es consolidar la idea de que mientras más rápido mejor. Cuando es más bien al contrario, es breve porque la terapia es lenta. Primero se debe establecer con la mayor precisión posible las hipótesis relacionales y diferenciales, para posteriormente organizar un plan terapéutico adecuado para el alcance de las metas establecidas.

Por supuesto que existe un obstáculo singular: las resonancias del caso. Entendemos por resonancia al isomorfismo entre el sistema de los consultantes y el sistema personal del terapeuta. Las experiencias de los pacientes “resuenan” con la historia personal del terapeuta, quien puede adoptar posturas prejuiciosas o juzgar moralmente la problemática presentada haciendo huir a la familia, pareja o persona.

Esto deriva en otra consideración importante, ¿cómo despedir al paciente inconveniente? No podemos aceptar a todos los pacientes que nos piden ayuda, algunos pueden ser dañados por nuestra inexperiencia o por nuestras experiencias. El no saber y el temer, consecuentes el primero con la ignorancia y el segundo con nuestras experiencias son muy peligrosos para la vida de quienes nos consultan. Por lo tanto, es preferible que abandonen la terapia porque les hará daño a mantenerse con alguien incapaz de abordar su problemática, este punto es crucial en nuestra ética profesional[17].

No es correcto atender a alguien que nos genere incomodidad. A veces llegan personas con creencias ajenas a las del terapeuta, ocasionando incoherencia moral insostenible. Otro tipo de paciente es el antipático, debemos entender la imposibilidad de la aceptación incondicional generalizada. También está el amedrentador, posee características vinculadas a los temores del terapeuta. Están los allegados, amigos, amigos de amigos y parientes. Por último está aquel paciente del cual podemos enamorarnos, ese tema lo abordaré en otro artículo. Todos los mencionados pueden salir dañados o dañarnos, si bien los manuales de ética profesional hacen referencia a evitar el daño a los pacientes, también es importante nuestra protección[18].

Vale la pena hacer referencia a un problema singular, cuando la terapia llegó a su fin y el paciente insiste en continuar el tratamiento. En terapia sistémica el criterio de finalización de la terapia radica en el logro de los objetivos consensuados. Una vez alcanzados puede ocurrir la aparición de una nueva demanda, y con ella el planteamiento de nuevas metas. Sin embargo, tarde o temprano se consiguen los propósitos y es consecuente la finalización del trabajo. Erickson narra el caso de una anciana insistente en continuar su tratamiento sin necesidad de hacerlo, esto acarreaba perjuicios para los pacientes suspendidos por la presencia de la señora y malestar en el terapeuta. La solución propuesta fue cobrarle el doble cada vez que ella volviese a tomar la cita. Varios casos tratados por este singular terapeuta nos sorprenden por la originalidad de su abordaje, sin embargo se ha discutido la pertinencia ética de algunas de sus intervenciones.

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[1] Blackwell, B. (1976). Treatment adherence. The British Journal of Psychiatry, 129(6), 513-531.

[2] Por ejemplo:Freire Arteta, B. (1986). Interrupción prematura del tratamiento en psiquiatría. Una revisión bibliográfica. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría., 6(16), 022-042.

[3] Roberts, H. (1985). Neurotic patients who terminate their own treatment. The British Journal of Psychiatry, 146(4), 442-445.

[4] Jacobson, N. S., Follette, W. C., & Revenstorf, D. (1984). Psychotherapy outcome research: Methods for reporting variability and evaluating clinical significance. Behavior therapy, 15(4), 336-352.

[5] Pope, K. S., & Vasquez, M. J. (2016). Ethics in psychotherapy and counseling: A practical guide. John Wiley & Sons.

[6] Ob.cit.

[7] Medina, M. P. (2005). El abandono en las terapias psicológicas. Aposta. Revista de Ciencias Sociales, (14), 1-16.

[8] Castillo, J., Pérez-Testor, S., & Aubareda, M. (1996). El abandono de los tratamientos psicoterapéuticos. Clínica y salud, 7, 271.

[9] Gavino, A., & Godoy, A. (1993). Motivos de abandono en terapia de conducta. Análisis y Modificación de Conducta, 19(66), 511-536.

[10] Domínguez-Martín, Á. L., Miranda-Estribí, M. D., Pedrero-Pérez, E. J., Pérez-López, M., & Puerta-García, C. (2008). Estudio de las causas de abandono del tratamiento en un centro de atención a drogodependientes. Trastornos adictivos, 10(2), 112-120.

[11] Pinto, B. (2017) Informe del consultorio Psicológico de la Carrera de Psicología, Universidad Católica Boliviana San Pablo.

[12] Definición de resistencia en psicoanálisis. Guirao, M. (2010) Disponible en: http://psicoterapeutas.eu/resistencia/

[13] Un análisis de este absurdo se puede encontrar en: http://pedromoralespaiva.blogspot.com/2012/05/230512-la-fuga-la-salud.html

[14] Por ejemplo: Erickson, M. H. (1967). Advanced techniques of hypnosis and therapy: Selected papers of Milton H. Erickson. Grune & Stratton.

[15] Bertrando, P., & Arcelloni, T. (2006). Hypotheses are dialogues: sharing hypotheses with clients. Journal of Family Therapy, 28(4), 370-387.

[16] Quintero, P. (2010) Disponible em: https://www.psyciencia.com/entrevista-paula-jose-quinteros-terapeuta-dialectica-conductual

[17] Según el código ético de la APA. 2.01: Cuando el conocimiento científico o profesional de la disciplina psicológica establece que la comprensión de los factores asociados con la edad, el género, la raza,  el origen étnico, la cultura, la nacionalidad, la religión, la orientación o identidad sexual, la discapacidad, el idioma o el nivel socioeconómico es esencial para la investigación o para implementación eficaz de sus servicios, los psicólogos tienen o deben obtener la capacitación, la experiencia, la consulta o la supervisión necesarias para asegurar la competencia de sus servicios, o realizan las derivaciones apropiadas, excepto en lo casos que establece la norma

[18] Según el código ético de la APA 10.10.b: Los psicólogos pueden terminar una terapia cuando sean amenazados o puestos en riesgo por el cliente/paciente u otra persona con quien el cliente/paciente tenga una relación.

Ver: Bergman, J. (1991). Pescando barracudas. Pragmática de la terapia sistémica breve. Barcelona: Paidós.