La sinfonía en la psicoterapia sistémica

Por: Bismarck Pinto Tapia, Ph.D.

Es el paciente el que hace la terapia,

uno sólo tiene que proporcionar un clima favorable.

Luego se le deja traer las cosas que ha reprimido

 y las que ha olvidado, por uno u otro motivo.

Milton Erickson

Una

 de las más bellas composiciones musicales es la sinfonía, creada para su interpretación por una orquesta. Son famosas las nueve sinfonías de Beethoven, las de Tchaikovsky, Mahler, Schubert y otras. Una sinfonía se compone de cuatro movimientos, por ejemplo: allegro ma non troppo, adagio, andante, etcétera. El movimiento se refiere a la velocidad de la interpretación: el tempo.

La Psicoterapia sistémica es una sinfonía relacional, cada etapa de la terapia se caracteriza por un tempo, movimiento musical de la interacción entre el psicoterapeuta y los consultantes en el contexto terapéutico. 

Adagio: es el primer movimiento, la velocidad es lenta. El objetivo es la compenetración relacional, tanto el terapeuta como los pacientes se entregan al proceso de conocerse. Las tareas fundamentales son:

Ø  Identificar el lenguaje del paciente: identificar la predominancia de los mediadores verbales en la organización de su pensamiento: estilo cognitivo, mediador propiamente dicho (visual, auditivo, somestésico o lógico).

Ø  Identificar el manejo de sus emociones: predominancia emocional, emociones reprimidas, emociones desconocidas, organización de su sistema emocional, sentimientos y emociones.

Ø  Conocer las creencias del paciente para contrastarlas con las del psicoterapeuta.

Ø  Involucrarse en los mundos del paciente: interesarse por su realidad, ser una especie de “antropólogo en Marte”, indagar las rutinas, actividades, intereses y pasiones.

Ø  Conocer el sentido de vida del paciente: escuchar sus sueños y anhelos, determinando si está en pos de ellos, si los abandonó o si no los tiene.

Ø  Conocer la historia personal, familiar, de pareja y sociales, estableciendo sus afectos positivos y negativos.

Ø  Sondear la predominancia de su estilo de apego: seguro, ansioso inseguro, ambivalente inseguro o desorganizado.

Ø  Establecer la estructura de personalidad del paciente.

Ø  Definir las resonancias de la historia del paciente con la historia del terapeuta.

Ø  Hacer conocer al paciente el consentimiento informado del proceso psicoterapéutico.

El psicoterapeuta deberá ir lento, tomándose el tiempo necesario para establecer un vínculo empático, reconociendo las simpatías y antipatías con los consultantes (individual, pareja, familia o grupo). Debe tomar conciencia de las reacciones de su cuerpo para reconocer las emociones resultantes de la interacción. Ser capaz de entrar y salir de su organismo, concentrándose en el lenguaje no verbal del paciente antes que en el discurso. Mirar a los ojos del otro para provocar el encuentro auténtico. Recorrer las sensaciones que nos produce el sufrimiento.

Es el movimiento más importante del proceso terapéutico, su duración dependerá de la capacidad de compenetración[1] del psicoterapeuta. En el proceso de formación es indispensable el autoconocimiento y la supervisión de un maestro o maestra para la identificación de las limitaciones personales, las resonancias y las potencialidades.

Andante ma non troppo: la marcha segura pero no muy rápida. Es la etapa de la definición del problema y del diagnóstico diferencial. Un problema es una situación que impide el alcance de una meta y cuya solución depende de la persona. Se debe diferenciar de la dificultad, es un impedimento para alcanzar una meta donde la solución no depende de la persona.

Una vez definido el problema o la dificultad se deben analizar los motivos que impidieron su solución. Esto conlleva a la reflexión sobre el diagnóstico. Se trata de una mala definición del problema, de complicaciones psicológicas o incapacidades. Habiéndose establecido con claridad el problema, se deben establecer las metas terapéuticas. Las tareas de esta etapa son:

Ø  Establecer con el paciente la palpable definición del problema.

Ø  Operacionalizar el problema a partir de evidencias y comportamientos, evitando definiciones desde los sentimientos o las suposiciones. No es un problema el sentirse mal, sino el evento asociado a dicho sentir. No es un problema la situación de otra persona, sino aquello perturbador del otro generador de comportamientos desadaptados.

Ø  Diferenciar los problemas de las dificultades. Desarrollar capacidades de afrontamiento de los unos y de las otras para lograr la precisión de la definición.

Ø  Establecer con precisión las soluciones intentadas.

Ø  Promover las hipótesis explicativas de la perpetuación del problema.

Ø  Reconocer la presencia o no de algún trastorno mental.

Ø  Reconocer la presencia o no de alguna alteración neuropsicológica.

Ø  Construir con el paciente las metas de la psicoterapia.

Allegro a capricce: movimiento cadencioso, creativo y alegre, donde el psicoterapeuta elige el derrotero favorito y acorde a las circunstancias para desarrollar el proceso de solución del problema concomitante con el crecimiento personal tanto de los consultantes como el propio. Se funden en sus actitudes el saber científico y el arte de la psicoterapia relacional sistémica. Se eligen las estrategias más eficientes para el logro de las metas terapéuticas. Las tareas fundamentales en esta etapa son:

Ø  Preguntarse acerca de la pertinencia de los conocimientos del psicoterapeuta en relación al problema planteado por el paciente: ¿lo que aqueja al paciente sé cómo resolverlo?, ¿este tipo de problema es de la incumbencia de mi formación?

Ø  Si la respuesta es no, se debe proceder con la derivación del caso al profesional competente.

Ø  Preguntarse acerca de la capacidad de compenetración con el paciente, reconociendo las limitaciones personales: ¿mis creencias pueden perjudicar al desarrollo personal del paciente?, ¿tengo prejuicios que me impulsan a juzgar al paciente?, ¿las actitudes del paciente ponen en riesgo mi estabilidad emocional?, ¿la problemática del paciente puede afectar mi vida personal?

Ø  Las respuestas a las preguntas anteriores, definirán la aceptación o no de asumir la responsabilidad por el proceso terapéutico.

Ø  Asumida la responsabilidad, se debe establecer la indicación pertinente, ¿cuál es la indicación? ¿Corresponde a terapia individual, conyugal o familiar?

Ø  Definir una estrategia terapéutica coincidente con la eficiencia demostrada para la solución del problema presentado, con las técnicas aprendidas y con el estilo personal del terapeuta.

Ø  Poner en acción el proceso terapéutico dirigido al cambio.

Ø  Revisar constantemente las hipótesis planteadas, retroceder sin temor cuando el camino es el equivocado para recomenzar por uno nuevo.

Ø  Interactuar siempre con la actitud ética característica esencial del quehacer de los psicoterapeutas sistémicos.

Larghettto: es el último movimiento, la etapa de la evaluación y el seguimiento. Reflexionar con los pacientes acerca de la consecución o no de las metas terapéuticas. Verificar los cambios conseguidos. Las tareas son:

Ø  Identificar con precisión el alcance de las metas reflexionando en conjunto con los pacientes.

Ø  Evaluar los aspectos resueltos y los no resueltos del problema.

Ø  Reconocer el impacto del cambio en el entorno social del paciente: familia, pareja, trabajo y amigos.

Ø  Evaluar las acciones del proceso terapéutico involucradas en el cambio.

Ø  Evaluar las acciones del proceso terapéutico que incidieron negativamente en la vida del paciente.

Ø  Si existieron, se deben proponer alternativas para reparar aquello que la terapia dañó.

Ø  Identificar los eventos coadyuvantes para el cambio ajenos al proceso relacional terapéutico.

Ø  Identificar los eventos coadyuvantes para el impedimento del cambio.

Ø  Una vez lograda las metas terapéuticas se debe proponer un tiempo para el seguimiento, es pertinente un mes, luego tres meses, seis meses y un año.

Se escuchan los últimos sones de la sinfonía, los músicos guardan sus instrumentos, el teatro se vacía, el escenario queda dispuesto para una nueva interpretación.

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[1] Rapport en inglés

El absurdo y la irreverencia en psicoterapia sistémica

El absurdo y la irreverencia en psicoterapia sistémica

Por: Bismarck Pinto T., Ph.D.

El sentido de la vida es el suicidio

Albert Camus

H

ace algunos años atendí a una señora que estaba viviendo un proceso de divorcio tormentoso, el esposo había ganado la tenencia de los hijos y prácticamente estaba dejándola en la calle. En una sesión llegó a mi consulta agobiada y me contó que durante el fin de semana había pensado seriamente en suicidarse. Le pedí que se pusiera de pie, yo hice lo mismo, lloró profusamente apoyando su cabeza en mi hombro mientras la abrazaba. Cuando se dio una pausa para seguir llorando, le dije al oído: “te felicito”, tomé asiento, mientras ella me contemplaba atónita, luego me preguntó por el motivo de mi felicitación, le respondí: “¡Al fin te diste cuenta que tu vida te pertenece!”.

El suicida se confronta con una situación paradójica, toma la decisión de quitarse la vida cuando se percata de la posibilidad de hacer con su vida lo que le venga en gana. El gran novelista argelino Albert Camus, nos confronta con el absurdo de la vida en dos obras notables: El extranjero y el Mito de Sísifo. Escribe en la introducción de la segunda: “No hay más que un problema filosófico verdaderamente serio, y ese es el suicidio”. Camus es crítico como Kafka de la vida rutinaria, cuando el sentido es recibir el salario para poder sobrevivir sin despertar a la existencia, conlleva a una vida anodina, marcada por los parámetros establecidos en un entorno incuestionable, hasta que desesperamos.

El enfoque sistémico de la familia ha permitido comprender que la expresión de un síntoma en uno de sus miembros es una denuncia de la situación relacional absurda existente en los vínculos familiares. Cuando los mitos familiares se han impuesto a la necesidad de libertad de sus miembros, los componentes dela familia se encuentran absortos en el cumplimiento de sus delegaciones en vez de valorar la singularidad personal. La propia familia es una institución cuya finalidad es favorecer la emancipación de sus componentes, sin embargo en la disfuncionalidad la institución se hace más importante que las personas.

El reclamo no se escucha porque contradice el sentido del sistema familiar dirigido a la perpetuidad de los mitos. Al no ser escuchado, se organiza el síntoma como recurso de conmoción. Sin embargo la familia asume al portador como un transgresor y lo define como enfermo. La demanda inicial de la familia en terapia es: ¡haga que esta persona se calle!

Es devastador el despertar. Es preferible mantener los ojos cerrados para no desesperar. Asumir lo establecido como la realidad, convertir la vida en un sinsentido, cumplir las normas sometiéndonos a los referentes de realización. Parafraseando a Heidegger: hemos sido arrojados a un mundo absurdo. De lo que se trata es de darle sentido al sinsentido.

Watts escribió: la vida es un juego, cuya principal regla es: esto no es un juego. Estamos inmersos en juegos, ganar y perder ofrecen la posibilidad de reducir nuestra incertidumbre, hacer las cosas sin cuestionarlas. Así pasa con muchas actividades, la necesidad inicial a dado lugar a que sea más importante la formalidad, la solución se ha vuelto el problema. Por ejemplo, las tareas escolares. Se supone que su función es afianzar el aprendizaje, pero se ha perdido su sentido, convirtiéndose en el fin, se evalúa la tarea y no el aprendizaje.

La historia de la corbata es un ejemplo gracioso. Resulta que los soldados franceses durante el reinado de Luis XIII para protegerse del frío imitaron a los militares croatas que usaban un pañuelo anudado alrededor de sus gargantas, alrededor de 1650 Luis XIV la instaura para el uso de sus cortesanos, generando entre ellos una competencia por quién la lucía más bonita. Será en el siglo XIX cuando la corbata se instala como una prenda de vestir masculina en Europa. Su forma actual fue diseñada en 1926 por Jesse Lagsdorf. ¿No es una prenda de vestir que perdió su sentido original? Era como una chalina, ahora es un adorno. Muchísimas actividades humanas comenzaron con una intención de resolver un problema y luego se transformaron en costumbre.

El efecto más lamentable es la burocracia, fundamentada en la desconfianza, un papel certifica la autenticidad de otro papel, los procedimientos en su afán de facilitar la organización suelen complicarla. Lo planteaba Russell: una sociedad desarrollada es aquella cuya base es la confianza. A mayor burocracia, menor es la confianza. Etimológicamente proviene del francés bureaucratie, palabra instalada en el siglo XIX, significa “el gobierno del escritorio”, tiene que ver con las delegaciones de funciones y con ellas la necesidad de los papeles. Hasta después de muertos necesitamos certificado de defunción para confirmar nuestro deceso. En  nuestro país existe el título en provisión nacional, se lo utiliza para certificar la veracidad del diploma académico, lo interesante es que el papel que legaliza nuestro título profesional es más importante que el académico.

Sabemos de la importancia de la legitimación en el desarrollo del sí mismo, sin ella no podemos configurar nuestra identidad, es un proceso relacional afectivo. Sin embargo la legitimidad social no se fundamenta en el afecto, sino en el cumplimiento de los roles establecidos por ella para la consecución de los logros definidos por las instituciones. Sólo se es si se ha cumplido el rol establecido.

Etimológicamente la palabra absurdo hace referencia a lo disonante, sin embargo se ha insertado en lo cotidiano como aquello sin sentido que da sentido a las actividades humanas. Es la regulación de lo cotidiano sin posibilidad de cuestionamiento. Es el  mundo 3 de Popper, la realidad humana conformada por regulaciones, juegos que perdieron su condición lúdica. El mundo 3 es un conocimiento dispensable del conocedor, está ahí, no requiere reflexión para existir. Su calidad incuestionable lo hace un mundo imperativo, su fundamentación es la lógica, así su existencia se justifica. Es un mundo autónomo.

El sustento de ese mundo es el mito. Esto es, la mentira verdadera. Veamos por ejemplo al matrimonio. Institución instaurada por los romanos para generar hijos legítimos asegurándose la herencia de las propiedades de sus padres, servía además para justificar uniones políticas o económicas. Con San Pablo recién fue asociado al vínculo amoroso de la pareja.

El amor que es fundamental para la conciencia del sí mismo, ha sido insertado dentro del matrimonio, las parejas deben luchar para que el amor sobreviva, en muchos casos sucumbe ante las presiones absurdas para la convivencia. Quizás este sea el ejemplo más lamentable de la supremacía de lo convencional sobre la libertad, es como que a la sociedad no le conviniera la manifestación revolucionaria del amor. La mayoría de las parejas deciden casarse enamoradas, sin percatarse que el matrimonio es el cementerio del amor. La generación de parejas actual ha tomado conciencia de los riegos asociados con el casamiento, postergándolo, en muchos casos indefinidamente.

Yo me refiero a dos tipos de terapia de pareja: la terapia matrimonial y la terapia conyugal. La primera tiene que ver con la organización de la convivencia, la segunda con la sobrevivencia del amor. Son dos clases distintas de interacción: del absurdo a lo esencial.

En las estructuras familiares disfuncionales no existe conciencia del absurdo, es más, se lo considera una realidad indiscutible. Los hijos llegan al seno familiar donde les espera la sustracción silenciosa de su esencia, acomodándolos en funciones ajenas a sus roles de hijos, deberán proteger a sus padres otorgándoles la seguridad de su realización sin percatarse que ello acarrea el sacrificio de su propia existencia, en el afán de ser reconocidos por el cumplimiento de sus delegaciones.

El o la psicoterapeuta pueden develar la miseria del sentido de la existencia en esas familias, sin embargo no pueden afrontar sus juegos porque son incapaces de asumir la poquedad de sus metas, porque no soportan el vacío infame inmerso en la búsqueda insensata del éxito y el reconocimiento. Cuando algún hijo traiciona la expectativa de la familia es negado su reclamo, aduciendo insania. Muchas veces el sistema de salud mental (que nos incluye) fomenta la consolidación del trastorno, en lugar de atender al grito desesperado de la insatisfacción con lo absurdo.

Existe un concepto interesante desarrollado por Bolívar Echeverría: el ethos barroco, hace referencia a la tendencia en Latinoamérica de “maquillar” la pobreza. Vivimos de las apariencias, importa el prestigio antes que la realización personal. El mestizaje escondió nuestros orígenes, la fiesta gobierna el sentido cotidiano, no se trata de divertirnos, sino de ostentar, de tal manera que las familias se aglutinan alrededor de los mitos sociales, todo se permite para conseguir poder, porque desde el gobierno de los demás se existe.

La banalidad del absurdo proporciona la concisión para la legitimidad de existir. Imponente paradoja: dejar de ser para ser. El ethos barroco, establece el único derrotero para el reconocimiento. Quien rechaza los mandatos oficiales y no los cumple: es un desertor. Enarbolando la vergüenza de la familia, estas personas son llevadas a la consulta psicológica. El psicoterapeuta barroco es aquél funcionario responsable por el ajustamiento de los desertores, acalla la voz de quien denuncia la chabacanería de las exigencias absurdas.

En psicoterapia sistémica, develamos los juegos políticos y las incongruencias semánticas, nos interesa el trasfondo de los juegos, la confrontación con el vacío y la renovación de la identidad de los pacientes a través del contacto temerario con aquello perdido y olvidado: el sí mismo.

El sí mismo es la entidad invisible resultante de las interacciones afectivas con las personas significativas. Promovido inicialmente por el estilo de apego y reactivado posteriormente en las relaciones amorosas. Se trata de la conciencia de poder ser en cualquier entorno, es la trascendencia de la persona a pesar de la inmanencia de las condiciones definidas por los estratos de las estructuras sociales. Es la flor capaz de nacer en medio del asfalto. Es como si la resiliencia dejó de ser excepcional para convertirse en indispensable para existir en un entorno donde no conviene la existencia.

El sí mismo sólo se manifiesta en entornos de libertad, donde la persona puede asumir la responsabilidad por el destino de su existencia, de ahí que la psicoterapia es escandalosa, porque remueve las estructuras absurdas para permitir el surgimiento de la persona. Apropiarse de la vida significa asumir la libertad de decisión, aunque ésta sea la idea del suicidio, conmoviendo de esa forma a las máscaras asidas a la piel, porque necesitan de la vida para evitarla: “¡no vivirás!”.

La irreverencia es la actitud reveladora adoptada por los terapeutas sistémicos. Cuestiona, confronta y provoca. Arranca la máscara sin piedad, dejando la piel desnuda al sol, deslumbra, conmueve y desespera. Las personas deben dejar de ser pacientes, abandonar el sufrimiento ceñido al absurdo para mirarse a sí mismas sin máscaras. El síntoma fue un refugio, al salir de él la persona indefectiblemente se precipita al vacío, la desolación es inmensa, al fin podrá contemplar la nimiedad de su existencia, alertándose ante la inminencia de la muerte como la única certeza humana, lo cual conlleva la urgencia de la vida, en la última paradoja existencia: saber que somos mortales para entregarnos a la efímera vida.