miércoles, 7 de diciembre de 2016

Política y semántica en Terapia Sistémica



Política y semántica en psicoterapia sistémica
Por: Dr. Bismarck Pinto, Ph.D.

Analizar las acciones del psicoterapeuta durante una sesión sólo fue posible gracias a la inserción del espejo unidireccional. Los pioneros de la terapia familiar pudieron observar la interacción del psicoterapeuta con los pacientes. Las cosas mejoraron con el desarrollo de la tecnología, grabar permitió analizar paso por paso el comportamiento no verbal y el verbal durante las interacciones.
Olga Silverstein (1922-2009) miembro del Ackerman Institute identificó dos niveles de interacción en la relación terapéutica: nivel político y nivel semántico. El primero incide en la estructura y el segundo en la organización del sistema familiar o conyugal. La estructura hace referencia a la forma que adopta el sistema a partir de la distribución de roles y con ellos los grados de poder de sus miembros, mientras que la organización hace alusión a la interacción entre los componentes del sistema para alcanzar las metas pretendidas.
Las preguntas e intervenciones formuladas por el psicoterapeuta pueden circunscribirse a alguno de los dos niveles. No es posible involucrar ambos al mismo tiempo. Es la misma ocurrencia del electrón, lo analizamos como materia o lo hacemos como energía, pero no es posible hacer las dos cosas al mismo tiempo.
El nivel político hace alusión a la distribución del poder en las relaciones de cualquier sistema. El semántico al sentido de la acción, al significado de la función. En la política se producen ganancias para unos y pérdidas para otros, por lo que intervenir en ese nivel obliga a la elaboración de estrategias. Mientras que en lo semántico lo pretendido es clarificar el sentido de las acciones a partir de la valoración significativa de las decisiones.
Desde la primera pregunta formulada por el terapeuta se va sesgando la dirección de la conversación con el paciente. Por ejemplo: Buenas tardes, dígame: ¿qué lo trajo donde mí? Es una pregunta política, puesto que el terapeuta asume una posición dominante, es el paciente quien lo busca, colocando a la persona entre dos entidades, quién o qué lo trae y el terapeuta en sí. 

El proceso implica la suposición del terapeuta de un ente externo motivador de la presencia del paciente en el consultorio, el paciente es derivado por algo o alguien; el algo puede ser el síntoma, el alguien la persona o personas preocupadas con su comportamiento. El paciente formulará su respuesta en el sentido marcado por el terapeuta, podrá decir: “vengo porque mi esposa está preocupada…” o “vengo porque tengo ansiedad”. La persona está triangulada entre su derivación y el terapeuta.
Otro terapeuta puede formular la primera pregunta de otra manera: Buenas tardes, dígame ¿cómo se siente? En este caso el marco de referencia es semántico, la persona deberá reflexionar sobre su estado emocional actual para formular una respuesta, El centro de atención del terapeuta está en el sistema emocional de la persona, le interesa comprender la intensidad emocional, definiendo de esa manera su trabajo como dirigido a los sentimientos.

En cualquiera de ambos casos, el psicoterapeuta debe tomar conciencia de la dirección que asume con su pregunta y no perderse en el camino. Sigamos con el primer caso, el diálogo coherente puede ser:
Psicoterapeuta (PT): Dígame, ¿qué lo trajo donde mí?
Paciente (P): Pues, vea…mi esposa está preocupada…ella es quien pidió la cita…
PT: Entiendo, ¿a usted la preocupa su relación?
P: Mucho, de un tiempo a esta parte hemos estado peleando mucho, temo perder el control…
PT: ¿Desde cuándo percibe el desequilibrio en su relación de pareja?
P: Desde que nació mi segundo hijo, creo que ahí se produjo la primera crisis
PT: ¿Qué cosas cambiaron?
P: Coincidió con mi ascenso en el trabajo, por lo que dejé de estar en casa, mi esposa me reclama hasta ahora eso…

En el mismo paciente, si se parte de la pregunta semántica, la dirección de la conversación es otra, veamos:

PT: Dígame, ¿cómo se siente?
P: Muy mal, estoy desesperado…
PT: ¿Qué quiere decir?
P: Me siento deprimido, me estoy aislando, y he comenzado a beber más de la cuenta.
PT: ¿Qué trata de apagar con el alcohol?
P: El miedo a romper con mi esposa…la sigo queriendo, pero creo que ella ha dejado de amarme.
PT: ¿Le cuesta estar solo?

En este punto vale la pena recalcar la imposibilidad de hacer una intervención neutra, la interacción con los pacientes de facto implica el establecimiento de una forma de poder, ya sea simétrica o complementaria. Simétrica cuando se coloca al paciente al mismo nivel del terapeuta y complementaria cuando uno de los dos asume una postura superior a la del otro. Según el modelo estructuralista es de suma importancia el dominio del contexto y de la relación por parte del terapeuta.

La primera sesión es definitiva en cuanto a la demarcación de jerarquías. De ahí la importancia del usteo, manera aún importante en el diálogo entre bolivianos a diferencia de lo que acontece en otros países hispano parlantes. El usted entraña respeto, el terapeuta siempre deberá iniciar el vínculo con los pacientes utilizando el usted en las personas de su generación o mayores, mientras tuteará a los jóvenes y niños. Si el paciente adulto lo tutea, el terapeuta deberá ustearlo. Situación distinta con los jóvenes y niños, donde el uso del usted es irrelevante.

El saludo con la familia, debe comenzar con los adultos y luego los menores en orden de edad. Evitar al inicio del contacto besar en la mejilla o abrazar. Con la pareja, se debe saludar de la misma manera a uno y a otro cónyuge, vale la pena en la despedida invertir la despedida, si al inicio primero se saludó al esposo, al final despedirse primero de la esposa. Si bien estos detalles pueden parecer nimios, a veces por dejarlos pasar se puede desequilibrar la relación con el terapeuta.

En la medida que transcurren las sesiones, las jerarquías dentro del contexto terapéutico irán variando de acuerdo a las interacciones. Cuando la persona ha develado cuestiones muy íntimas, ya no viene al caso el usteo y las formalidades iniciales.

Cuando asumimos la dirección política, el cambio se producirá en las relaciones de poder, re estructurando el sistema familiar o el conyugal. Las técnicas se forjarán en medidas estratégicas como en el caso de la prescripción invariable[1] utilizada por la Escuela de Milán en el tratamiento de muchachas anoréxicas. El objetivo de esa intervención es romper de cuajo el poder hegemónico de la hija, se genera un secreto entre los padres y se promueve la independencia de la paciente.

Al elegir el campo semántico, la terapia se dirige hacia la modificación de las perspectivas de los pacientes, se recurre al re encuadre y a la re significación de los síntomas. Por ejemplo cuando se reemplaza el concepto “depresión” por el de “flojera”. También lo vemos en intervenciones con chicas anoréxicas, cuando se expresa que el síntoma ha sido fruto de un sacrificio por el amor a la familia.

Durante la interacción terapéutica se oscila entre un campo y el otro, la destreza del terapeuta consiste en no perderse y reconocer por dónde va dirigiendo sus pasos. Aprenderá a convocar las respuestas de los pacientes hacia el nivel asumido y derivarlos también al otro nivel cuando lo vea necesario, veamos un ejemplo en terapia de pareja:

PT: (al esposo) ¿Podría explicarme cómo usted reacciona cuando Karla se enoja? (político)
P1: Me siento furioso, es que ella lo único que sabe es protestar e insultarme (semántico)
PT: (al esposo) Lo entiendo, sin embargo quiero saber cómo usted reacciona cuando ella protesta e insulta (político)
P1: me quedo callado (político)
P2: eso me irrita mucho, me enojo peor (semántico)
PT: (a la esposa) ¿y cuando él se calla, qué hace usted? (político)

Este otro ejemplo direccionando hacia lo semántico

P1: Mi esposo cuando calla me hace sentir rechazada (semántico)
PT: (al esposo) ¿Qué entiende usted cuando ella manifiesta sentirse rechazada? (semántico)
P2: Ella es siempre así, me manipula todo el tiempo… (político)
PT: Entiendo, es cómo usted la percibe, sin embargo me interesa saber, el significado que usted le da a la sensación de rechazo de su esposa (semántico)
P2: Como le digo es la posición en la que ella siempre me pone (político)
PT: Y cuando usted está en esa posición, cómo siente la situación de rechazo de ella (semántico)
P2: ¡Horrible!, no es mi intención…pero ella parece aislarse…eso me hace sentir mucha ira (semántico)

Es plausible un estilo terapéutico centrado en la política y otro en la semántica. En la historia de la psicoterapia familiar, identificamos a la escuela estructuralista de Salvador Minuchin como política y a la terapia existencialista de Satir y la de Whitaker como semántica.

Si se revisan las tendencias psicoterapéuticas antes del advenimiento del enfoque sistémico, todas ellas se han centrado en los aspectos semánticos, ya sea en afanes hermenéuticos como las escuelas psicoanalíticas o focalizadas en la interpretación como las cognitivas. El aporte más importante de la psicoterapia sistémica ha sido el énfasis puesto en las relaciones y en los juegos, proponiendo de esa manera la comprensión de los fenómenos psicopatológicos desde la política familiar.

Pues bien, el riesgo que el enfoque sistémico corre con la avalancha de las terapias posmodernas, y su énfasis en el discurso, como lo hace la terapia narrativa creada por Epston (ver foto) y White es perder la esencia misma de nuestro aporte y volver a concentrarnos en los significados, la consecuencia puede ser fatal para los pacientes, no solamente nos olvidamos de las relaciones dentro de los sistemas sociales, sino podemos caer en el solipsismo al plantear que todo se construye y por tanto el referente de la realidad es la persona independientemente a su contexto. Si se adopta esa premisa perdemos el criterio ético, puesto que todo vale y todo se justifica en un absurdo relativismo absoluto, contradiciendo a la propia relatividad.


[1] Consiste en decirles a los padres de la hija con anorexia: Guarden un secreto absoluto sobre todo lo que se ha dicho durante la sesión. Si sus hijas les hicieran preguntas, respondan que la terapeuta ha prescrito que todo se mantenga en reserva entre ustedes y ella. Un par de veces como mínimo, durante el intervalo que preceda a la sesión siguiente, desaparezcan de su casa antes de cenar, sin aviso previo, dejando solo una nota con las siguientes palabras: “Esta noche no estaremos”. Vayan a lugares donde presuman que nadie los conoce. Cuando, a su regreso, sus hijas les pregunten adónde diablos se habían fugado, les contestarán sonriendo: “Son cosas nuestras”. Por último, en una hoja que conservarán bien oculta, cada uno de ustedes, por separado, anotará las reacciones de cada una de sus hijas ante su extraña conducta. En la próxima cita, que será también sólo para ustedes dos, nos leerán sus apuntes.

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