El diagnóstico diferencial en psicoterapia sistémica

El diagnóstico diferencial en Psicoterapia Sistémica

Por: Bismarck Pinto Tapia, Ph.D.

La duda no es una condición placentera

pero la certeza es absurda.

Voltaire

Cuando

 Freud recibió un joven de catorce años con tics, dolores de cabeza, mareos y vómitos diagnosticó histeria. Lamentable para el muchacho pues moriría al poco tiempo. Freud no consideró la posibilidad de daño neurológico, se trataba probablemente de un caso de lesión del cerebelo[1].

Es frecuente que los psicoterapeutas se preocupen en la intervención y en la comprensión de los casos desde un modelo teórico, dejando de lado o dedicándole poco tiempo al discernimiento del diagnóstico. A esto se suma en algunos casos de formación académica insuficiente la carencia de conocimientos en psicopatología y neuropsicología.

En nuestro medio son más alarmantes las deficiencias en los criterios diagnósticos infantiles. Fácilmente se cometen errores que van en desmedro de la vida de las familias consultantes. Un hecho preocupante es la proliferación de niños con Trastorno de Atención e Hiperactividad, no se trata de un incremento de esta patología, sino de la tendencia de diagnosticarla, sin considerar otros factores asociados a la manifestación de la sintomatología del supuesto TDAH.

Es curioso que el modelo sistémico se haya instalado inicialmente en la neuropsicología antes que en la psicología clínica y que los clínicos se olviden del cerebro a la hora de trabajar con sus pacientes. En la época freudiana ceñida por tabúes sexuales y creencias esotéricas, era plausible la sorpresa ante fenómenos comportamentales extraordinarios y la carencia de conocimientos científicos derivaba en explicaciones ridículas aunque lógicas. La famosa Ana O. probablemente era víctima de un cuadro neuropatológico y fue el baluarte del naciente psicoanálisis, pocos fueron los que señalaron que nunca se curó.

Si una psicoterapia no es eficiente, algo se está haciendo mal. No caigamos en las justificaciones freudianas según las cuales la responsabilidad es del paciente sosteniéndose en la absurda concepción de la resistencia. No señores, si la terapia no genera cambio quien está haciendo algo mal es el terapeuta. El primer procedimiento que se debe revisar es el diagnóstico. Lamentablemente venido a menos por las corrientes psicológicas posmodernas y su crítica al positivismo, sin recordar la célebre frase: “después de bañar al bebé, recuerda de no arrojarlo junto con el agua sucia”.

Antes de dar algunos ejemplos de mi práctica clínica, quiero explicar en qué consiste el proceder del diagnóstico diferencial. Primero, ¿qué es un diagnóstico? Proviene del griego διάγνωση (diagnosis), significa “a través del conocimiento”, el latín renacentista lo entendió como la capacidad de discernimiento del cual se deriva el juicio sobre un problema. En medicina el diagnóstico permite la explicación de la manifestación de una enfermedad. En  psicología  clínica se utiliza la palabra psicodiagnóstico como referencia a la evaluación con el fin de identificar los factores  psicológicos asociados al padecimiento emocional-afectivo de los pacientes.

El psicodiagnóstico ha estado vinculado a la psicometría, es decir, se considera plausible establecer la presencia de anomalías psicológicas utilizando recursos estadísticos, tal es el caso del extendido uso del Inventario Multifásico de Personalidad de Minessota (MMPI) el test de depresión de Hamilton, el test de depresión de Beck, etcétera. Sin embargo, también se recurre a técnicas fundamentadas en la teoría psicoanalítica con el uso de las denominadas pruebas proyectivas, como el Test de Apercepción Temática (TAT) o el Rorschach.

La situación se complica cuando se utiliza el término para referirse al diagnóstico en ámbitos ajenos al clínico, como en la educación o el trabajo. En España se acuña la siguiente definición: “El psicodiagnóstico o evaluación psicológica es el proceso de recogida de información a través de una serie de instrumentos (entrevistas, autoinformes, observación, registros, test o técnicas proyectivas) con la finalidad de alcanzar un objetivo (selección, orientación, cambiar comportamientos)”[2].

Lamentablemente se llevaron a cabo infinidad de críticas a la validez de los procedimientos de evaluación, principalmente a los relacionados con las pruebas proyectivas[3]. Las corrientes psicoanalíticas resolvieron su problema descalificando los criterios clínicos del DSM y del CIE10, planteando sus propios referentes psicopatológicos, niegan por ejemplo los trastornos de personalidad y consideran psicosis a manifestaciones que no corresponden a los criterios universales para su determinación[4].

El ámbito donde más conflicto se ha producido es en la Psicología Jurídica, puesto que el peritaje psicológico fundamentado en pruebas fácilmente es descalificado por los abogados y jueces. Eso ha derivado en mejorar la experticia en las entrevistas. Indudablemente la situación se vuelve más álgida en el caso de evaluar niños víctimas de maltrato. En nuestro medio uno de los problemas es la formación de los psicólogos que trabajan en el ámbito leal, no todos ellos tienen la especialidad; por ello, utilizan recursos clínicos en los procedimientos forenses. Cuando los fines de la evaluación son distintos.[5]

La finalidad de un psicodiagnóstico clínico es determinar con la mayor precisión posible la presencia de indicadores psicopatológicos y los factores coadyuvantes para establecer el procedimiento psicoterapéutico indicado. Mientras que en el ámbito legal el objetivo es el análisis de las consecuencias jurídicas de los trastornos psicológicos.

En el trabajo psicoterapéutico, éste debe estar determinado por el diagnóstico previo. Debemos estar seguros que nuestras intervenciones resolverán o aliviarán el malestar de los consultantes. Una intervención psicoanalítica de ninguna manera iba a resolver el daño neurológico del adolescente que atendió Freud.

Ahora bien, el diagnóstico diferencial hace alusión justamente a identificar cuáles son las causas pertinentes para la manifestación de determinada sintomatología. Se pretende excluir las causas asociadas a expresiones semejantes a las presentadas por el paciente.

Veamos un ejemplo común en la atención de trastornos del lenguaje en niños. Tenemos cuatro niños de siete años. Les pedimos que digan la palabra cocodrilo, los tres la pronuncian de la misma manera: /cocoyilo/, pasa lo mismo con otras palabras que requieren la pronunciación de la “r” intermedia. El primer niño, además de no lograr la pronunciación correcta, es incapaz de coordinar movimientos lo que conlleva a la hipótesis diagnóstica de una disartria. El segundo niño, no es capaz de reconocer objetos con el tacto (aesterognosia) ni a colocar la lengua en posiciones que se le piden, lo cual ocurre por un trastorno cinestésico. El tercer niño no presenta alteraciones en la motricidad pero sí una malformación en la lengua, por lo tanto adolece de una disglosia. El último padece la dificultad de pronunciación asociada a un retraso en su desarrollo general.

En otro caso, se trata de tres muchachas adolescentes que manifiestan síntomas asociados a la anorexia nerviosa. Sin embargo la primera no cumple el criterio de rechazar el alimento, estudios posteriores identifican una lesión hipotalámica. La segunda solamente se empecina en considerarse obesa, luego se reconoce un tumor en el lóbulo parietal derecho asociado a un trastorno dismórfico corporal. La tercera sí cumple los criterios de la anorexia nerviosa.

Generalmente las personas que buscan ayuda psicológica lo hacen convencidos de que su problema tiene raíces afectivas o porque son derivados por familiares o profesionales que consideran como causa del malestar factores psicológicos. Partamos de un principio: los especialistas en psicología somos los psicólogos. Lastimosamente el saber psicológico se ha popularizado, mucha gente piensa desde el sentido común como si éste fuera conformado por la ciencia del comportamiento. La mayoría de los profesionales del ámbito de la salud y de la educación posee muy básicos conocimientos de psicología, y éstos además colindan con las psicologías del siglo IXI.

El psicoterapeuta debe recibir con mucha cautela el autodiagnóstico psicológicos de sus pacientes y los emitidos por profesionales ajenos a nuestra ciencia. Es interesante la proliferación de ciertas psicopatologías durante épocas. Hace veinte años estaba de moda el trastorno limítrofe de la personalidad, éste dio paso al trastorno bipolar. En relación a los niños huelga decir la inusitada frecuencia del TDAH y del acoso escolar (bullying). En el ámbito de la terapia de pareja el autodiagnóstico favorito era el de “problemas de comunicación”, ahora es “relación tóxica” y en terapia familiar “familia disfuncional”.

También es usual la manifestación de autodiagnósticos como si éstos fueran explicaciones del problema. Es fatal la inserción de falacias psicológicas como el concepto de “autoestima”, tan frecuente en los informes pedagógicos y en las explicaciones que las personas dan a su problema, lo explica todo al no explicar nada[6]. Otro concepto más sofisticado pero igual de inútil es el de “inteligencia emocional”, una especie de oxímoron que conjuga la idea de las inteligencias múltiples con el control de los impulsos, sustentado en hipótesis improbables[7].

Indudablemente la psicología popular le hace mucho daño a la psicología científica. Aún se percibe al psicoterapeuta como un psicoanalista o como un consejero. Entonces la primera acción de los terapeutas es clarificarles a los pacientes nuestra función, la segunda, desconfiar del autodiagnóstico o el diagnóstico del derivante.

En el primer ámbito recuerdo una pareja, vivieron dos eventos de violencia por parte del esposo. Ambos estaban convencidos de que se trataba de un problema en la inteligencia emocional. Los dos altercados se relacionaban con el consumo de dosis pequeñas de alcohol. Decidí por una evaluación neuropsicológica del esposo. En dicha evaluación encontré problemas en las funciones ejecutivas, motivo por el cual solicité una evaluación neurológica. El diagnóstico del neurólogo fue que existía una irritación cerebral concomitante con embriaguez patológica.

Otro caso patético fue el de una familia que llega con una hija de quince años, derivada con  un informe psicológico de la escuela donde se indicaba la presencia de alcoholismo, la suspendieron una semana añadiendo la obligatoriedad de terapia familiar. Así la joven es derivada con diagnóstico y con intervención. Huelga decir que no se encontraron problemas de adicción al alcohol, sino una muchacha normal con una familia funcional.

En el segundo ámbito, recibí una señora con temblores generalizados derivada por un médico con el diagnóstico de trastorno de conversión. Tomé la decisión de realizar una evaluación neuropsicológica, el resultado manifestó la presencia de indicadores de daño en el cerebelo. El neurólogo confirmó mi diagnóstico al encontrar un tumor en el cerebelo. Lamentablemente a los pocos meses la señora murió.

Un pediatra me remitió un niño de seis años indicando que tenía depresión, recomendando psicoterapia y medicación. Se trataba de un pequeño con fobia generalizada, no existían indicadores de depresión infantil, felizmente el psiquiatra retiró los medicamentos recetados por el pediatra y coincidió con que era suficiente el tratamiento conductual.

Existen cuadros psicopatológicos que se parecen a trastornos neurológicos, o que presentan algún síntoma neurológico que podemos considerarlo como un síndrome psicopatológico. Recuerdo a un niño de seis años con tics en el rostro. Los padres angustiados por el problema recurrieron a mi persona para resolverlo. El diagnóstico que le dieron es que estaba muy afectado por el nacimiento del hermanito. Sin embargo, al conversar con la profesora, ésta señaló que el pequeño tenía problemas en el manejo adecuado del lápiz. La evaluación neuropsicológica estableció varios problemas en la motricidad gruesa, fina y en la regulación del acto motor. La evaluación del neuropediatra sugirió la posibilidad de la presencia de Corea de Sydenham, la misma que fue confirmada por el genetista.

En otra ocasión me fue derivada una jovencita de 17 años con tics en el lado izquierdo del rostro, a lo que se sumaban problemas en la dicción de algunos sonidos lingüísticos y altos niveles de ansiedad. Tanto la madre como el médico consideraban que era efecto de los serios conflictos relacionales con el padre quien dejó la casa cuando ella tenía doce años, coincidente con la aparición de los síntomas. Tomé el caso como un problema de ansiedad, sin embargo los tics se presentaban independientes a las circunstancias del entorno terapéutico, o sea, sobrevenían en momentos de tranquilidad y se incrementaban en momentos de tensión. Percibí además temblores repentinos en el brazo izquierdo, y las dificultades de pronunciación también eran permanentes. Ante esas manifestaciones pedí a los padres una evaluación neurológica. El informe fue cisticercosis cerebral.

Los procedimientos lógicos que se deben seguir se inician con el planteamiento de una hipótesis, presume la causa o causas del trastorno. Desde el modelo sistémico, procuramos entender al problema como parte de un sistema complejo, en el cual participan distintos factores interactivos entre ellos, el problema se relaciona con todos los elementes componentes del sistema. Este tipo de análisis resulta más eficiente a la hora de plantear la hipótesis.

Veamos un ejemplo: se trata de un niño de cinco años derivado por una psicóloga escolar quien ha planteado el diagnóstico de autismo. Recibimos a los padres compungidos por el supuesto autismo y demandan terapia familiar sugerida por la mencionada profesional.

Lo primero fue conferir la presencia de los indicadores del autismo sugeridos por el DSM IV-TR. Cumple únicamente el criterio A, relacionado con problemas en la comunicación. Sin embargo no se ajusta a los referidos al desarrollo cognitivo y motor. Es evidente la buena relación con la madre y la mala con el padre. En presencia del papá el pequeño se inhibe. Luego identificamos maltrato por parte del progenitor. El día de la evaluación con la psicóloga la madre no estuvo presente, por lo tanto es probable la aparente inhibición del niño a la presencia de su padre. Durante la sesión con el niño y sus padres, se vio la incapacidad del pequeño a reaccionar a estímulos sonoros. Esto derivó en una nueva hipótesis: hipoacusia. Se remitió el caso a una fonoaudióloga quien confirmó el diagnóstico.

Unos padres recurren a terapia familiar debido a dificultades en el proceso de divorcio, presumiblemente afecta a los dos hijos, uno de diez años y el otro de siete. En la sesión con los niños, el menor manifiesta problemas en la dicción de algunos sonidos del habla. Situación que preocupa a los padres. El niño ha bajado su rendimiento escolar, presentando algunos problemas de aprendizaje. La evaluación neuropsicológica reafirma la idea de la existencia de madurez visomotriz. Se concluye la probabilidad de un trastorno del lenguaje asociado a dificultades en la organización fonoarticulatoria. Sin embargo, la evaluación psicológica denuncia indicadores de depresión infantil. El estudio neuropediátrico indica la ausencia de algún trastorno neurológico. Por lo tanto desecho la hipótesis del trastorno lingüístico y la presencia de trastornos del aprendizaje. Dando prioridad a la hipótesis de la depresión. Después de varias sesiones, mejora ostentosamente el área afectiva del niño, en la medida que los padres logran limar sus asperezas y que el padre se involucra más con su hijito. Sin embargo, continúan los problemas de dicción. El pequeño es derivado a una fonoaudióloga, quien rápidamente encuentra una deformación en el aparato fonoarticulatorio del niño vinculada a una disglosia.

Uno de los casos más interesantes al respecto de la importancia del diagnóstico diferencial fue el de un muchacho de 19 años con intento suicida. El estado depresivo se relacionaba con la presión de los padres para su formación como ingeniero, cuando él tenía intereses artísticos. Durante la primera  sesión familiar conjunta, a la cual asistieron sus padres y su hermano mayor, se encontraron conflictos relacionales complejos, la madre pertenece a una religión distinta a la del padre, el hermano mayor favorece las creencias de la madre y el menor las del padre, todo ello asociado a la depresión del padre consecuencia de su jubilación. El entusiasmo de los terapeutas nos llevó a configurar una hipótesis estructural de la familia. Durante la tercera sesión el muchacho tuvo una especie de ataque de pánico, por lo que decidimos tener sesiones individuales para dilucidar el diagnóstico. La primera hipótesis fue trastorno de angustia con ataques de pánico, indicando terapia cognitiva comportamental. En una de las sesiones terapéuticas el paciente informó acerca de alucinaciones auditivas. Se empezó a trabajar conjuntamente a un psiquiatra. Se descartó inmediatamente esquizofrenia porque no presentaba todos los indicadores. Era evidente la depresión, relacionada con un duelo no resuelto y con la frustración académica. Durante el proceso el joven tuvo una crisis epiléptica convulsiva. Lo que nos condujo a considerar la posibilidad de un daño cerebral. Los estudios neurológicos fueron exhaustivos, los padres lograron una evaluación en un hospital de Barcelona. El resultado descartaba daño cerebral. Concluimos en un trastorno conversivo. Hasta que volvió a ocurrir un ataque convulsivo. La atención de emergencia la realizó un neurólogo que propuso una angiografía. En ella se pudo apreciar una malformación en la arteria temporal media del hemisferio derecho. Esto explicaba las alucinaciones, las convulsiones y el estado depresivo. Teníamos un joven con una depresión reactiva asociada a un estado depresivo orgánico ocasionado por la malformación arterial, el neurólogo recetó anticoagulantes y durante un corto tiempo tuvo que tomar antiepilépticos. Actualmente está casado, a cargo de un restaurante y muy satisfecho con su vida.

Además del diagnóstico diferencial con trastornos orgánicos, se presentan casos donde se hace pertinente el discernimiento con trastornos dentro del ámbito psicológico. Uno de los más complejos es el que hace referencia a los referidos con el estado de ánimo. Es imprescindible definir si se trata de una depresión, tristeza o distimia. La depresión mayor, también denominada depresión endógena es una alteración bioquímica puede aparecer intempestivamente o ser progresiva, pueden producirse etapas de remisión o mantenerse. La tristeza asociada a la pérdida, suele denominarse depresión reactiva, ocurre como reacción a una experiencia de pérdida, por lo tanto se vincula con los procesos de duelo normales y patológicos. La distimia tiene que ver con los estados melancólicos, considerada como un trastorno de personalidad, es una forma de ser pesimista y depresiva. El accionar terapéutico será diferente en cada uno de los casos. Es importante señalar que se pueden superponer, por ejemplo una reacción depresiva puede activar una depresión endógena.

La psicoterapia sistémica es eficiente en la resolución de la depresión reactiva, sin embargo los estudios sobre eficacia terapéutica muestran que la terapia cognitiva comportamental (TCC) es el recurso terapéutico más indicado para esta problemática[8]. Existe evidencia de efectividad con la terapia de pareja sistémica. La depresión no responde positivamente a la psicoterapia[9], lo hace con mayor probabilidad de éxito con los psicofármacos, la combinación de psicoterapia y psicofármacos es la mejor opción, una vez más es la TCC la más eficaz. La psicoterapia de la distimia no ha sido validada, debido a los insuficientes reportes al respecto[10].

Los casos presentados hacen referencia al diagnóstico diferencial con áreas externas a la psicología. Existen también aquellos aludidos con cuadros psicopatológicos, esto es cuando se hace necesario el discernimiento entre sintomatologías vinculadas al comportamiento. Un error común es confundir un trastorno de personalidad histérico con la personalidad limítrofe. Esto ocurre sobre todo en el subtipo histérico de personas límite.

Veamos un ejemplo: una señora de 43 años intentó suicidarse prendiéndose fuego, como consecuencia tenía el 70% de su cuerpo con quemaduras severas. Estuvo dos años interna en un hospital para reponerse del daño en su piel. Asiste a la consulta con su esposo. Durante la primera sesión manifestó claramente indicadores relacionados con el trastorno de personalidad histérico: incongruencia entre la emoción y la expresión verbal, dramatización y dificultades en su construcción de la feminidad. Uno de mis colegas propuso la presencia de una personalidad histérica. Sin embargo, la paciente expresaba indicadores limítrofes: pavor al abandono, polarización de sus emociones, impulsividad, entre otros. Se sugirió una evaluación. El resultado coincidió con la personalidad limítrofe – subtipo histriónico.

Otro caso fue el de una mujer de 54 años, busca ayuda debido a la presencia de insomnio. La impresión inicial fue de un estado de ansiedad asociado a una ruptura amorosa. La historia era de infidelidad con un jovenzuelo. Éste resultó un estafador, cada vez que ella intentaba terminar la relación, él la amenazaba con avisarle al marido, luego empezó a exigirle dinero. Un psicoterapeuta anterior se centró en disminuir la ansiedad, pensando que al disminuir la ansiedad desaparecería el insomnio. Durante el trabajo conmigo, identificamos otros problemas: terror nocturno, recuerdos recurrentes de escenas asociadas con el miedo a la estafa, evitación de lugares donde se reunía con su amante, surgimiento de reacciones impulsivas, y otros. Todo ello coincide con el trastorno por estrés postraumático. La terapia fue efectiva una vez clarificada la patología.

En niños el diagnóstico diferencial es más difícil, debido por un lado a la complejidad del cerebro infantil y por otra a la evaluación psicológica. Recuerdo un niño diagnosticado con enuresis, cuando lo que pasaba era que a propósito orinaba en la cama para castigar a sus padres. Quizás lo más común sea diagnosticar problemas de comportamiento a niños con depresión. No debemos olvidar que la depresión infantil se manifiesta con inquietud, hiperactividad, impulsividad, oposicionismo, estado de ánimo irritable combinados con tristeza, falta de interés, disminución del rendimiento académico. Es frecuente diagnosticarlos con trastorno de atención e hiperactividad, creando más problemas en el niño y en la familia.

Finalmente, otro aspecto que se debe considerar es la comorbilidad, entendida como la presencia simultánea de dos o más trastornos. En nuestra práctica clínica no es la excepción, es lo más común. Una persona busca ayuda porque tiene un sufrimiento, el cual responde al evento precipitante, a estructura de personalidad, función del problema en los sistemas de interacción de la persona. En casos más complejos, cierta sintomatología puede yuxtaponerse a otro trastorno.

Recuerdo a un paciente con 22 años, era atendido por un psiquiatra, quien me pidió coadyuve su tratamiento farmacológico con psicoterapia. Se trataba de una persona con esquizofrenia paranoide, quien a su vez adolecía de un trastorno obsesivo compulsivo, siendo esta yuxtaposición un fenómeno que ha ocasionado debates acerca de si es comorbilidad o un solo trastorno[11]. Otro fue el caso de una señora con 57 años adolecía una depresión mayor crónica y un trastorno de personalidad evitativo, lo cual conllevaba dificultades para facilitarle su adaptación social.

La teoría de los trastornos de la personalidad con enfoque sistémico, permite al terapeuta discernir con mayor eficacia la comorbilidad de los trastornos psicológicos, porque obliga a un análisis relacional entre la persona y sí mismo, además de identificar las vinculaciones interpersonales[12]. No necesariamente un síndrome psicológico es independiente de un trastorno de personalidad. Por ello, muchas veces la remisión de  un cuadro aparentemente  patognómico precipita la aparición de desajustes emocionales severos, esto suele pasar a menudo cuando se trabaja la anorexia sin considerar el trastorno de personalidad subyacente[13]. Los trabajos de la Escuela de Milán mostraron la importancia de considerar los subtipos de la anorexia y la comorbilidad asociada a las estructuras de personalidad[14].

La indicación terapéutica dependerá del diagnóstico, y su eficiencia se comprobará a partir de la remisión de los problemas del paciente, la familia o la pareja. Si el proceso terapéutico no está logrando resolver el sufrimiento, se debe retornar al inicio para revisar las hipótesis diagnósticas y dilucidar el diagnóstico diferencial. Debemos reconocer que no todos los problemas que llegan a nuestra consulta responderán a nuestras habilidades terapéuticas, muchos de ellos poseen etiologías ajenas a nuestro saber. Por eso, el diagnóstico es parte importante de la actitud ética, porque no es correcto ofrecer alternativas inútiles.

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[1] Caso analizado por Onfray M. En el libro: Freud: el crepúsuclo de un ídolo (2011)

[2] Ver: http://psicologiamx.blogspot.com/2012/04/concepto-de-psicodiagnostico.html

[3] Para profundizar sobre el tema: Sneiderman, S. (2011). Consideraciones acerca de la confiabilidad y validez en las técnicas proyectivas. Subjetividad y procesos cognitivos, 15(2), 93-110.

[4] Por ejemplo: Lacan, J., & Miller, J. A. (2013). The psychoses: the seminar of Jacques Lacan. Routledge.

[5] Echeburúa, E., Muñoz, J. M., & Loinaz, I. (2011). La evaluación psicológica forense frente a la evaluación clínica: propuestas y retos de futuro. International Journal of Clinical and Health Psychology, 11(1).

[6] Pinto, B. (2016) Cuidado con la autoestima. Septiembre, Researchgate: https://www.researchgate.net/publication/308040725_Cuidado_con_la_autoestima

[7] Manrique Solana, R. (2015). La cuestión de la inteligencia emocional. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 35(128), 801-814.

[8] Cristea, I. A., Kok, R. N., & Cuijpers, P. (2015). Efficacy of cognitive bias modification interventions in anxiety and depression: meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 206(1), 7-16.

[9] Cooper, A. A., & Conklin, L. R. (2015). Dropout from individual psychotherapy for major depression: A meta-analysis of randomized clinical trials. Clinical psychology review, 40, 57-65.

[10] Para una discusión sobre las limitantes en los estudios de validación de psicoterapias revisar: Ballesteros, F., Fernández, P., & Labrador, F. J. (2013). Factores que influyen en la duración de los tratamientos psicológicos empíricamente apoyados. anales de psicología, 29(1), 94-102. Bados López, A., & García Grau, E. (2008). Eficacia y utilidad clínica de la intervención en psicología clínica.;

[11] Por ejemplo: Frías-Ibáñez, Á., Palma-Sevillano, C., & Farriols-Hernando, N. (2014). Comorbilidad entre trastorno obsesivocompulsivo y esquizofrenia: prevalencia, teorías explicativas y estatus nosológico. Actas Esp Psiquiatr, 42(1), 28-38.

[12] Pinto, B. (2005/2009/2014). Porque no sé amarte de otra manera. Estructura Individual, conyugal y familiar de los trastornos de personalidad. La paz. Universidad Católica Boliviana San Pablo.

[13] Para analizar: Herzog, D. B., Keller, M. B., Lavori, P. W., Kenny, G. M., & Sacks, N. R. (1992). The prevalence of personality disorders in 210 women with eating disorders. The Journal of clinical psychiatry; Gabriel, C., & Waller, G. (2014). Personality disorder cognitions in the eating disorders. The Journal of nervous and mental disease, 202(2), 172-176.Friborg, O., Martinussen, M., Kaiser, S., Øvergård, K. T., Martinsen, E. W., Schmierer, P., & Rosenvinge, J. H. (2014). Personality disorders in eating disorder not otherwise specified and binge eating disorder: a meta-analysis of comorbidity studies. The Journal of nervous and mental disease, 202(2), 119-125.

[14] Selvini, M. (Ed.). (1990). Crónica de una investigación: la evolución de la terapia familiar en la obra de Mara Selvini Palazzoli y Matteo Selvini, comp.;[traducción de Beatriz Anastasi de Leonné]. Paidós.