La esquizofrenia en el consultorio

Por: Bismarck Pinto Tapia, Ph.D.

Dos por dos son cuatro,

también cuando lo afirma un esquizofrénico.

Viktor Emil Frankl

La

 esquizofrenia es un trastorno mental complejo, recién se está entendiendo su etiología. Su prevalencia es del 1%, con una incidencia que varía entre 7,7 y 43/100.000 habitantes, sin que existan diferencias geográficas[1]. Se caracteriza por síntomas positivos y negativos, los primeros son delirios, alucinaciones, discurso desorganizado, disgregado e incoherente, comportamiento muy desorganizado o catatónico. Los segundos hacen alusión a la expresión afectiva disminuida o abulia[2].

Desde los tiempos de Kraeplin la esquizofrenia pasó de ser un fenómeno místico a un fenómeno científico. La notable tarea de Kraeplin[3]y Bleuler[4] consistió en sistematizar los síntomas psicóticos en cuadros sindrómicos, estableciendo de esa manera la existencia de ciertos patrones cognitivos, afectivos y comportamentales posibilitando la descripción objetiva de los distintos tipos de trastornos psicóticos. Una vez entendida la condición psicopatológica exenta de evidencia neuroanatómica, ocurrieron las tentativas de darle explicación.

Freud sin haber visto jamás un paciente esquizofrénico se atrevió a postular sus causas a partir del análisis de la biografía de Schreber[5], especulando acerca de las fijaciones orales, tema que interesó a Melanie Klein quien elaboró una teoría fundamentada en el pecho bueno y malo de la madre[6]. Jung también aportó con sus ideas relacionadas con la escisión del sí mismo[7]. El colmo de la especulación la realiza Lacan con sus controversiales ideas acerca de la falta de la función organizadora en el registro simbólico[8].

Mientras el psicoanálisis planteaba sus enmarañadas explicaciones, los psiquiatras reforzaban la idea de enfermedad y la búsqueda de su cura. En los albores de la psiquiatría se recurrió a la lobotomía frontal[9]. La trepanación del cráneo para succionar parte de la materia gris del lóbulo frontal se practicó por primera vez en un hospital de Lisboa a manos de Egas Moniz, la suposición era considerar a la locura como consecuencia de circuitos innecesarios entre las neuronas, si se los cortaba se resolvía el problema. La técnica creó entusiasmo en los médicos estadounidenses y Walter Freeman la mejoró, fue sustituta de la camisa de fuerza hasta fines de los años cincuenta.

El otro procedimiento para tratar a los esquizofrénicos fue el electrochoque o terapia electroconvulsiva[10]. Esta técnica consiste en producir convulsiones a través de electricidad. Sus orígenes se remontan a 1934 cuando el médico húngaro Ladislas Meduna observó que algunos pacientes esquizofrénicos con epilepsia dejaban de manifestar el cuadro psicótico. Empezó a producir convulsiones utilizando el metrazol. El italiano Cerleti vio en los mataderos a reses convulsionar cuando les aplicaban electricidad. Con su colega el neurólogo Lucio Bini decidieron hacer lo mismo con los pacientes esquizofrénicos, demostrando efectividad. En los cincuenta, se reportaron efectos secundarios nocivos, como la pérdida de memoria y alteraciones cognitivas[11]. Eso derivó en mejorar los procedimientos. A pesar de ello se trata de una técnica desaprobada por la mayoría de los estudios sobre su efectividad[12].

Quizás la historia de la esquizofrenia sea única, debido a que sin comprender su etiología se procedió desesperadamente a encontrar soluciones, si funcionaba estaba bien. Algo así como golpear el televisor cuando deja de funcionar. Paul Ehrlich descubrió el núcleo químico fenotiazínico como antimalárico a finales de la década de 1870, su intención era encontrar una “bala mágica” que detuviese a cualquier agente patógeno sin efectos colaterales[13]. Por serendipia en el afán de la panacea los químicos dieron con la prometazina y con ella al primer fármaco antipsicótico. Daniel Bovet continuó investigando los efectos de las bondades de estas sustancias y encontró que se relacionaban con los antihistamínicos, ¡pero también eran tranquilizantes!

En 1955 Delay y Deniker introducen el término “antipsicótico” y “neuroléptico”[14] para referirse a los efectos de los químicos en cuestión sobre los síntomas psicóticos y neurológicos. Su relación con el control de los síntomas positivos (alucinaciones, desorganización conceptual, delirios y comportamiento bizarro)[15] llevó a la investigación neuroquímica de la esquizofrenia, encontrándose falencias en la regulación de la dopamina y su relación con las funciones ejecutivas dependientes de las regiones prefrontales[16].

El rechazo a las personas con esquizofrenia se patentizó con el genocidio perpetrado por los nazis. El eje de la ideología nacionalsocialista fue la pureza de la raza aria, por lo tanto se justificaba el exterminio de los incapacitados: retardados mentales, homosexuales y esquizofrénicos, esta despiadada decisión fue respaldada por dos leyes emitidas en Nüremberg durante el año 1935, la primera denominada “Ley de ciudadanía del Reich” consideraba que solamente las personas con sangre pura aria podían considerarse ciudadanos del Reich; la segunda, “Ley de la protección de la sangre y el Honor alemán” prohibió los casamientos de alemanes con judíos. Las consecuencias fueron devastadoras, emergió la praxis biopolítica, permitiendo el aniquilamiento despiadado de incapacitados y judíos. En 1939 Hitler anunció un decreto otorgando autoridad a los médicos para matar misericordiosamente a los enfermos incurables, responsabiliza de ello a un funcionario Bouhler y a un médico Brandt[17].

Con esas órdenes de Hitler se da inicio al programa T4, planeado en Tiergartenstrasse 4, Berlín, se fundan veinte salas pediátricas para proceder con la matanza misericordiosa. Si bien el programa fue pensado para adultos se incluyeron niños, a la par que se procedía con un programa de esterilización. Las personas eran revisadas por un médico quien determinaba si era o no discapacitado para llevarlas a la cámara de gas[18].

Se estima que entre seiscientos a setecientos psiquiatras participaron en estos programas atroces. Las matanzas fueron despiadadas, se cree por ejemplo que Irmfried Eberl fue responsable por la muerte de 280 000 personas en Treblinka[19]. La justificación recae en una ideología basada en la tergiversación de la teoría de Darwin: el más fuerte es el que sobrevive. Para agosto de 1941, habían sido exterminadas 70 273 personas con trastornos psiquiátricos, se celebró invitando cerveza a los médicos y a las enfermeras participantes en la ejecución de los programas de eutanasia[20].  Se considera que entre 1934 y 1945 los nazis procedieron con la esterilización de 400 000 personas, las personas esterilizadas se dividían en 49% con “debilidad mental congénita”, 26% esquizofrénicos, 16% epilépticos y el resto con otros diagnósticos[21].

La carencia de indicadores clínicos observables ocasionó el apogeo del psicoanálisis como fuente del diagnóstico urgido por la necesidad del ejército para poseer criterios clasificatorios universales de los trastornos mentales, en Estados Unidos tuvieron que recurrir al Standard Nomenclature creado durante el censo de poblaciones sin fundamentos científicos en 1932[22]. Al ser insatisfactorio, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría decidió recurrir a expertos publicándose finalmente el Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders (Manual Estadístico de Diagnóstico de los Trastornos Mentales) (DSM).

El primer DSM vio la luz en 1952,  se fundamentó en las ideas psicoanalíticas, las cuales se centraban en la causa de la esquizofrenia en vez de describir sus características. Introdujo el término “reacción” para hacer alusión a las psicosis comprendidas como respuesta ante las condiciones sociales y la personalidad. Este primer manual y el segundo carecían de veracidad científica. En la segunda edición del DSM-I se planteó a la psicosis como carente de condiciones orgánicas, para diferenciarla de la esquizofrenia asociada a un daño cerebral[23], acuñan el término “reacción esquizofrénica”. El DSM-II reemplaza el término por “esquizofrenia”, se diferencia del anterior manual porque considera la posibilidad de diagnóstico múltiple, es decir una persona esquizofrénica podía padecer de otro tipo de trastornos asociados.

El surgimiento del DSM-III fue revolucionario, liderado por Spitzer, un psiquiatra que investigó las falsías del psicoanálisis,  se publica en 1980 elude las fuentes psicoanalíticas y busca descripciones precisas de los síntomas, retomando la tradición clasificatoria de Kraeplin. Interesan los criterios observables y la angustia subjetiva producida por el trastorno. La revelación más importante fue retirar a la homosexualidad, afirmando tácitamente que no se trata de un trastorno mental porque no cumple el criterio de angustia subjetiva, porque las personas con orientación homosexual no vivencian  su sexualidad con sufrimiento.

Para la elaboración del DSM-IV estuvo a la cabeza Allen Frances el procedimiento fue mucho más riguroso, se formaron equipos de estudio para los grupos de trastornos, se revisaron los estudios científicos acerca de cada uno de los trastornos, su incidencia y prevalencia, aplicaron los criterios a muestras para confirmar la validez de los criterios hipotéticos, finalmente se publica en 1994.

El DSM-IV además de presentar criterios diagnósticos mucho más rigurosos que el anterior manual, trató de coincidir con los utilizados por la CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades, décima versión) patrocinada por la OMS[24]. Estos aspectos fueron determinantes para que se decida su uso a nivel mundial. Se hicieron unos ajustes, publicándose el 2000.

Por varios años se hizo esperar el DSM-5, finalmente salió a la luz el 2013, simplifica los criterios diagnósticos, ordena los trastornos en función al ciclo vital colocando aquellos relacionados con el desarrollo primero y los neurocognitivos al final, detalla nuevos trastornos[25]. Las críticas no se hicieron esperar, se observa sus errores de redacción, la simplificación diagnóstica puede generar un incremento en la tasa de trastornos mentales, pueden ocurrir efectos imprevistos en el área forense. En cuanto a la psicosis, al plantear el trastorno “síndrome de riesgo de psicosis” se hace probable el aumento de la tasa hasta un 75% favoreciendo a las industrias farmacéuticas[26]. Como consecuencia la tendencia mundial es seguir utilizando el DSM-IV-TR.

En Bolivia, la historia de la psiquiatría se inicia con la creación del Manicomio Nacional Pacheco en 1884. Fue Nicolás Ortiz el médico que introdujo el uso de una sustancia poli-bromurada, consistente en bromuro, estroncio y sodio como tranquilizante, además del uso de recursos físicos como las camisas de fuerza y las cadenas. El primer curso sobre Patología Mental se dio en 1898 en la Facultad de Medicina en Sucre regentada por Ortiz[27]. Desde 1988 hasta la fecha la tendencia de la Psiquiatría en Bolivia ha sido psicofarmacológica y con influencia psicoanalítica con algunos intentos de organizar comunidades terapéuticas e introducir psicoterapia cognitiva.

Paralelamente al inicio de la creación de los DSM surge un movimiento antipsiquiátrico[28] liderado por Thomas Szasz[29], Erving Goffman[30] y Ronald Laing[31]. Su planteamiento fundamental es considerar a la Psiquiatría una rama médica que ha definido a la enfermedad mental desde una perspectiva eminentemente biológica rechazando la influencia social. La perciben como un instrumento de poder al tratar a los pacientes en contra de su voluntad, los estigmatiza y los doblega. David Cooper acuña el término “antipsiquiatría” en 1960[32], trata de analizar la historia de la psiquiatría desde la perspectiva marxista. Basaglia propone el cierre de los hospitales psiquiátricos en Italia[33]. Una paciente esquizofrénica junto a su terapeuta escribe un libro donde se pretende comprender a la locura como un proceso natural en vez de una enfermedad mental[34].

En ese entorno histórico,  durante 1952 se funda el Mental Research Institute (MRI) en Palo Alto bajo la dirección de Don Jackson. Parte de una nueva epistemología: el enfoque sistémico aplicado a las ciencias sociales, labor iniciada por Gregory Bateson[35]aunque nunca se manifestó a favor del MRI. En 1956 publican “Etiología de la esquizofrenia”[36] un compilado de artículos sobre el enfoque sistémico aplicado a la explicación de la Esquizofrenia. Sugieren al doble vínculo como el factor determinante en el origen de la esquizofrenia. Se trata de una manera patológica de la comunicación donde el mensaje verbal es contradicho con el gestual. Esta manera de interactuar genera confusión y en el afán de regular la comunicación la persona termina enloqueciendo[37].

La teoría del doble vínculo para explicar la esquizofenia es una paradoja en el enfoque sistémico, puesto que se la introduce como una causa, siendo que el enfoque refuta fehacientemente el razonamiento causal. Por otra parte se trata de una hipótesis muy difícil de comprobar debido a su complejidad conceptual y a las dificultades que entraña su estudio experimental[38].

El 2015 se publica un estudio sobre la esquizofrenia y el trastorno bipolar, participan 337 personas, 146 esquizofrénicas, 74 bipolares y el resto normales. Se encuentran alteraciones en la estructura molecular del 77% de los esquizofrénicos y el 84% de los pacientes bipolares[39]. Esta investigación como otras similares[40] coinciden en señalar que la base de las alteraciones psicóticas en general y de la esquizofrenia en particular se encuentra en alteraciones biológicas. La hipótesis actual indica que los genes y la interacción ambiental la determinan. A la par se han identificado factores infecciosos que podrían precipitar la manifestación de los trastornos[41].

El primer investigador sobre las bases genéticas de la esquizofrenia fue Seymour Kety[42], realizó varios estudios sobre familias adoptivas de esquizofrénicos y gemelos. Sus conclusiones mostraron la incidencia de alrededor del 50% de posibilidades de transmisión genética. Posteriores pesquisas arrojaron la incidencia entre hermanos monocigotos oscila entre el 46 al 53%[43], siendo la probabilidad de herencia del 50% mientras que el trastorno bipolar lo es en el 65%. La tendencia de la investigación genética indica que la esquizofrenia puede ser producto de la interacción entre varios genes, aunque existe evidencia de que los cromosomas 21 y 22 están comprometidos[44].

Se mantenía la pregunta ¿por qué no se producía la herencia en el 100%? La respuesta llegó con el desarrollo del Análisis de Microarreglos de Oligonucleótidos de Representación (ROMA) y la definición del genoma humano. Los polimorfismos de un solo nucleótido son el tipo más frecuente de variación en los trastornos mentales, hacen referencia a la replicación de genes[45]. Esta clase de variación genética ha sido identificada en la estructuración del lóbulo frontal en los esquizofrénicos[46], también se ha encontrado su vinculación con la alteración de la regulación dopaminérgica[47].  En un estudio de metanálisis realizado el 2008[48] definió como altamente significativos los datos de Xu y colaboradores (2007) acerca del gen apolipoproteína E y su relación con las alteraciones neurológicas presentes en la esquizofrenia[49].

Ahora bien, el efecto de la alteración genética se relaciona con la incapacidad de regulación de la dopamina (C₈H₁₁NO). Esta hormona es resultante de la activación de las epinefrinas como protectora de la sinapsis, su regulación depende de la monoaminoxidasa (MAO), la cual se produce asociada al cortisol, la hormona del estrés. Hace mucho tiempo se ha determinado la relación entre la esquizofrenia y la regulación dopaminérgica[50], al grado que se ha pretendido cambiar la designación esquizofrenia por trastorno dopaminérgico[51]. Hoy en día se ha planteado que el ácido GABA y el glutamato, inhibidores de la activación neuronal también se encuentran involucrados en la generación de los síntomas esquizofrénicos[52].

Los hallazgos bioquímicos coinciden con la teoría psicológica de la “vulnerabilidad al estrés”, según la cual los brotes psicóticos se manifiestan ante situaciones estresantes[53]. Zubin y Spring publican su teoría en 1977, sugieren que existe una predisposición genética a la esquizofrenia, relacionada con la incapacidad de manejar adecuadamente el estrés: cuanto mayor sea la vulnerabilidad, menos estrés se requiere para que se manifieste el trastorno. La consecuencia de esta teoría es la posibilidad de evitar la expresión de la esquizofrenia reduciendo la exposición de la persona a fuentes de estrés, nuevos estudios parecen confirmarla[54].

Otro campo altamente explorado en la última década es el referido a la Neuropsicología de la Esquizofrenia[55]. La ardua investigación en este campo ha identificado falencias en la organización de las funciones ejecutivas y en la integración de la información[56]. Las alteraciones cognitivas mencionadas se relacionan con alteraciones en las funciones del lóbulo frontal[57] y las regiones parieto témporo occipitales[58]. A estas regiones involucradas en las alteraciones cognitivas se han sumado estudios sobre el cerebelo que dan cuenta de falencias en este órgano y sus conexiones con regiones subcorticales[59]

Las disfunciones que ocurren por las alteraciones del lóbulo frontal están ceñidas a la organización del movimiento, la regulación de la actividad psíquica, la planificación y la integración de las emociones. Por su parte, las disfunciones en la zona parieto témporo occipital se relaciona principalmente con la integración e interpretación de la información[60]. A estas afectaciones cognitivas se suma la disfunción de la inhibición[61]. La aproximación neuropsicológica ha permitido comprender que la esquizofrenia es un síndrome de una diversidad de alteraciones en el procesamiento cognitivo de la información dando lugar al deterioro de su ejecución funcional.

La síntesis acerca del origen de la esquizofrenia es que se trata de un trastorno ocasionado por alteraciones genéticas complejas. Esto ha dado lugar a dos hipótesis:

a) hipótesis del neurodesarrollo: la esquizofrenia es producto de inadecuadas conexiones neuronales generadas durante la evolución del feto[62].

b) hipótesis neurodegenerativa: a diferencia de otras enfermedades degenerativas como la enfermedad de Alzheimer en la esquizofrenia no hay muerte neuronal, el deterioro ocurre por la progresiva pérdida de sinapsis[63].

Brown y Rutter en 1966 estudian la interacción entre el esquizofrénico y su familia, establecen ciertas características únicas en ellas, existen altos niveles de hostilidad y sobreimplicación emocional hacia él[64]. Brown con otros colaboradores continúan sus estudios sobre el fenómeno y en 1972 identifican las siguientes formas de comunicación en los familiares: crítica constante, hostilidad, insatisfacción, afecto negativo, sobre involucramiento emocional. A estos factores deciden agruparlos bajo el término expressed emotion[65], traducido al castellano como “emoción expresada”[66] (EE).

La EE se considera como un factor preponderante en la creación de un entorno estresante para el paciente esquizofrénico. Como vimos, se trata de personas vulnerables al estrés, por lo tanto, la familia se instaura como el elemento disestresante por excelencia. Los psiquiatras tradicionales, sin conocer este fenómeno prohíben la visita de los familiares durante la primera etapa de internación, consecuentemente los pacientes se calman y disminuyen la intensidad de sus crisis. Resulta interesante observar que ante la visita de algún familiar, el paciente queda inquieto y muchas veces reactiva su sintomatología.

La vulnerabilidad al estrés sumada al doble vínculo y a la emoción expresada determina el estado familiar menos propicio para el paciente, se fundan como los precipitantes de las crisis y probablemente en activadores de la predisposición genética. Estos criterios son básicos para el establecimiento del procedimiento psicoterapéutico.

Durante los sesenta, se presentó el enfoque sistémico aplicado a la familia, lo cual fomentó la investigación de la esquizofrenia en el seno familiar. Theodore Lidz y Stephen Fleck identifican tipologías de parejas de padres de hijos esquizofrénicos, asocian las formas patológicas de la relación conyugal con la expresión de los síntomas psicóticos.  Wynne y Singer[67], utilizando el cuestionario sobre relaciones familiares de Beavers[68], estudian la relación entre la esquizofrenia y la disfuncionalidad de familias adoptivas, encontrando mayor riesgo del trastorno en hijos con potencial genético para la esquizofrenia en el seno de familias adoptivas disfuncionales.

Este estudio es un hito en la historia de la investigación sobre la esquizofrenia, demuestra la importancia de la interacción genética con el entorno. No es suficiente la falencia genética, requiere de un ambiente relacional que propicie su manifestación. Los niños con alto riesgo definido por los antecedentes genéticos si son criados en familias adoptivas funcionales tienen menos posibilidades de desencadenar una psicosis que aquellos criados en familias disfuncionales.

Lyman Wynne creó el concepto pseudo mutualidad[69] para referirse a la aparente normalidad interactiva de la familia con un miembro esquizofrénico. Murray Bowen[70] estudió durante cinco años a familias con un hijo esquizofrénico, lo cual le permitió desarrollar la teoría de los sistemas naturales, según ella, los seres humanos tenemos dos tendencias la de vivir en comunidad y la diferenciarnos, a ello se suma que las personas somos producto de relaciones multifamiliares, no solamente relacionado con la familia nuclear sino con los abuelos y los demás miembros de la familia. Bowen[71] contempla que en las familias esquizofrenizantes es imposible la diferenciación y que la patología se cierne desde las vinculaciones transgeneracionales.

Mara Selvini Palazzoli dentro de la historia de la terapia familiar sistémica sintetizó las características de los juegos familiares psicóticos, identificando en ellos la paradoja como eje comunicacional[72], posteriormente profundizó en las interacciones disfuncionales y se refirió a los juegos psicóticos de la familia[73] que dieron lugar a la exquisitez en el tratamiento familiar de la anorexia mental. Haley[74] propone que la esquizofrenia sólo es posible en un entorno familiar y social peculiar. Bozsormenyi Nagy[75] sugiere una concepción contextual de la esquizofrenia, identifica en los juegos familiares lo que él denomina lealtades invisibles.

Anderson y Reiss[76], han desarrollado un modelo de intervención psicoeducativo de las familias con hijos esquizofrénicos, consiste en un conjunto de técnicas educativas  ofrecidas para informar a los pacientes y a sus familiares con el fin de evitar recaídas, propiciar la adherencia al tratamiento médico y disminuir la disfuncionalidad. Se trabaja con los siguientes objetivos: asegurar la comprensión del trastorno en los familiares y el paciente, reducir el estrés familiar, entrenamiento en habilidades sociales, afrontamiento y resolución de los problemas que estresan a la familia, adhesión al tratamiento y mantenimiento de los logros alcanzados.[77] Pekala y Merinder[78] han depurado el programa psicoeducativo alcanzando resultados positivos en el cambio comportamental de los pacientes esquizofrénicos.

Como se puede apreciar la comprensión de los factores etiológicos de la esquizofrenia son múltiples, aún continúa la investigación. Sin embargo tanto el paciente como la familia sufren. Los terapeutas sistémicos podemos ofrecer un alivio a ese sufrimiento si consideramos sus dos elementos fundamentales. Para la familia la vivencia de la pérdida ambigua[79] y para la persona con esquizofrenia, sus dificultades de adaptación[80].

Pauline Boss describió la pérdida ambigua como un proceso de duelo complicado debido a la imposibilidad de cerrar la experiencia de pérdida porque se la sufre como tal sin que se haya producido la muerte[81]. Existen dos tipos: ausencia física pero presencia psíquica (cuando la persona no está pero está) y ausencia psíquica pero presencia física (cuando está pero no está)[82]. Las personas desaparecidas y la experiencia del divorcio[83] son ejemplos del primer tipo[84]. La enfermedad de Alzheimer[85], y la esquizofrenia[86] son ejemplos del segundo tipo.

Es importante señalar que la presencia de un hijo o hija con esquizofrenia puede ocurrir en una familia funcional o disfuncional. También es importante recordar que la familia funcional puede ofrecer recursos de soporte estableciéndose como un entorno protector[87]. Siendo más probable la precipitación de la esquizofrenia en el entorno familiar disfuncional[88]. No debemos caer en la falacia de la etiología familiar de la esquizofrenia[89], la disfuncionalidad no es la causa de la esquizofrenia, sino un crisol idóneo para su precipitación. Tampoco es probable que al pasar de la disfuncionalidad a la funcionalidad familiar la persona con esquizofrenia deje de manifestar los síntomas del trastorno, es más seguro que éstos decrezcan al disminuir el estrés en el hogar y también aminorar los altos niveles de emoción expresada.

Un problema para los terapeutas es que usualmente recibimos al paciente esquizofrénico durante las etapas relacionadas con su trastorno, por lo que no tenemos idea de cómo era esta persona antes de la instalación de la psicosis. Es muy difícil imaginar el sufrimiento de la familia ante la progresiva despersonalización de un hijo. Ayer sonreía y hoy perdió la sonrisa.

Esa experiencia explica la incapacidad de los padres para aceptar la esquizofrenia del hijo o la hija. Inicialmente la mayoría de los padres entran en un estado de negación, atribuyendo los cambios dramáticos a eventualidades en la vida de la persona. ¡No pueden despedirse del hijo! Brota paulatinamente la esperanza, si alguno de los progenitores asume el diagnóstico y el otro no, se produce conflictos en la relación conyugal.

No debemos olvidar la vivencia de los hermanos, usualmente olvidados, debido a la conmoción generada por la esquizofrenia. Pueden crear dificultades en el afán de procurar el afecto o agredir al hermano culpabilizándolo de la carencia. En otras familias, al contrario, los hermanos o alguno de ellos asume la función de cuidador informal del esquizofrénico, protegiendo de esa manera la desazón de los padres, en algunos casos más críticos se parentalizan[90].

Tampoco se debe descuidar el impacto de la esquizofrenia en la familia extendida, abuelos, tíos y primos también se verán afectados, en algunos casos excluyendo a la familia del esquizofrénico, en otros apoyándola[91]. Si nos animamos a vislumbrar las relaciones del sistema familiar con el entorno social, se verá que éste también se afecta, el círculo de amigos de la familia, el entorno laboral y las instituciones pueden adjudicarse funciones favorables o desfavorables dependiendo de los principios culturales que rodean a la esquizofrenia[92].

La primera acción terapéutica con la familia debe ser trabajar la pérdida ambigua, el objetivo es la despedida del hijo o hija que fue y la bienvenida al hijo o hija con el trastorno. Esto requiere de un proceso terapéutico sereno y lento, porque la historia de la familia puede anunciarnos una disfuncionalidad donde el hijo con esquizofrenia podría estar triangulado y destinado a la imposibilidad de desvinculación[93]. Si así fuere, el terapeuta deberá trabajar en el juego familiar para poder desprender al hijo de la relación patológica con sus padres.

Otro aspecto delicado es la presencia de algún hermano con manifestaciones psicopatológicas, por ejemplo una chica con anorexia. Desde la teoría sistémica, el portador del síntoma estabiliza el sistema familiar, si no trabajamos con las dolencias de los hermanos es probable que al desprender al hijo esquizofrénico del juego familiar el hermano o la hermana empeoren.

Como se ve es indispensable el diagnóstico familiar sistémico porque la disfuncionalidad obligará a pasos previos y complejos. Mientras que la funcionalidad facilitará el proceso de aceptación y despedida. Doy por sobre entendida la importancia de reducir los problemas familiares estresantes. Uno de ellos es la situación económica, generalmente mermada por los gastos en medicamentos, médicos e internaciones. Otro es el referido a los problemas laborales de los padres y los escolares de los hermanos. A la par debemos trabajar en la emoción expresada, aminorando la hostilidad y el control que la familia prodiga hacia el hijo.

En algunos casos valdrá la pena tener sesiones individuales con los padres para trabajar sobre el estrés, ansiedad y/o depresión[94]. Puede además la crisis familiar producir problemas conyugales, uno común es la infidelidad de parte de alguno de los progenitores[95]. Estos eventos pueden obligar a la intervención desde la terapia de pareja siempre y cuando el terapeuta considere que podría beneficiar al proceso familiar de aceptación y despedida.

Cuando la esquizofrenia no inhabilita al paciente, el trabajo terapéutico realizado en sesiones individuales debe visar dos objetivos: promover una adecuada calidad de la persona y resolver los problemas que le impiden la adaptación al entorno.

La evaluación de la calidad de vida del paciente esquizofrénico tiene el fin de identificar los niveles de satisfacción con su cotidianeidad, de tal forma que se pueda integrar el trabajo terapéutico con la planificación de la vida de la persona y orientar a la familia en los procesos de cuidado. Esto conlleva a establecer los intereses peculiares de cada paciente, éstos pueden definirse como inmediatos y mediatos. Los primeros hacen alusión a las actividades que le otorgan sentido al día a día y los segundos a las metas futuras[96].

Veamos dos ejemplos:

Caso #1

Se trata de un joven de 24 años diagnosticado con esquizofrenia paranoide comórbida con trastorno obsesivo compulsivo. Recibe atención ambulatoria psiquiátrica desde los 19 años. Es derivado a mi consulta por el médico tratante para que pueda apoyar en su inserción laboral. La primera etapa de la terapia estuvo dirigida a ordenar su rutina, vivía unos padres sobreprotectores, al grado que no sabía ni siquiera lavar su ropa. No fue fácil convencer a los padres de la importancia de la autonomía y la responsabilidad que su hijo debería asumir. Se orientó a los padres en el manejo del estrés y en la disminución de la emoción expresada. A la par el paciente definió sus metas cotidianas, una de ellas por ejemplo fue estudiar computación. Durante varios meses se procedió a mejorar sus habilidades sociales y su disciplina para que consiga finalmente hacerse responsable de sus cosas personales en casa y que pudiese estudiar en un instituto computación. Al forzarse como nunca antes a lograr estos pequeños cambios, fue preso del estrés y tuvo una crisis, salió de ella sin necesidad de incrementar la dosis del antipsicótico administrado por el psiquiatra, aprendió a relajarse y a manejar racionalmente sus problemas. Lo más difícil fue el control de sus conductas compulsivas y el manejo de sus pensamientos obsesivos, asociados a sus delirios paranoides complicaban mi trabajo. En una ocasión desistió de continuar la terapia conmigo porque me asoció con sus ideas de complot. Después de tres meses de ausencia, retornó decidido a continuar al tratamiento y retomar las metas postergadas. En esta segunda etapa continuamos con las tareas de autocuidado y responsabilidad con sus deberes hogareños. Añadimos los intereses laborales. Había interrumpido en el primer año sus estudios universitarios cuando tenía 18 años, época en la cual se manifestaron los síntomas esquizofrénicos. A pesar de ello había aprendido lo básico de la estadística y quería dedicarse a trabajar como encuestador o analista de datos. Demoramos varios años en lograr que pueda cuidarse a sí mismo, durante esta etapa murió el padre, situación que nos preocupó porque era probable una depresión, sin embargo pudimos manejar de la mejor manera sus sentimientos de pérdida. Poco después el médico decidió disminuir las dosis de los psicofármacos. En una sesión me expresó la nostalgia que sentía por las voces, tuve que afrontarlo como una pérdida, ocupándonos de ellas como un duelo. Esta etapa concluyó con la búsqueda de empleo. La tercera etapa hizo referencia al manejo de la frustración consecuente primero con la imposibilidad de encontrar trabajo, segundo con los problemas que tuvo que enfrentar cuando empezó a trabajar como vendedor de libros. Una vez más el estrés provocado por la nueva experiencia activó la ansiedad y con ella la reaparición de las voces y el delirio, sin embargo como él dijo, no sucumbió. La cuarta etapa incluyó la participación de un terapeuta para que lo pueda acompañar exclusivamente en la búsqueda de trabajo. Finalmente logró un trabajo como repartidor de bebidas. Estaba feliz, porque llevaba tres meses trabajando, demostrando responsabilidad y eficiencia. Lamentablemente la empresa quebró y una vez más tuvo que lidiar con la frustración. Meses después consiguió un trabajo en un lugar más estable, haciendo lo que más le gusta, estadísticas.

Caso #2

Se trata de un muchacho de veinte años, vive con sus padres, tres hermanas mayores y una menor. Fue diagnosticado como esquizofrénico paranoide. Su delirio es de grandeza, se considera el dueño del mundo, todo sucede en función a él. Su familia le da amor y comprensión, soportan su mal humor y aceptan sus crisis con resignación. Recibe tratamiento psicofarmacológico. El psiquiatra me pide que trabajemos con terapia familiar en coterapia. Fue una experiencia extraordinaria, una familia inconmovible ante lo bizarro del comportamiento del hijo. En las sesiones los padres valoran las pequeñas cosas que hace  ayudando a la madre en el negocio de la familia, y le siguen el delirio como si de un juego se tratase. No fue difícil mejorar las interacciones de sus padres ni de sus hermanas. La terapia se centró en las demandas del paciente: tener amigos y conseguir una novia. Ingresó en un grupo de musicoterapia, donde logró establecer vínculos con otros pacientes, lo interesante fue el romance que surgió entre él y una muchacha diagnosticada con trastorno de alimentación. Según referencia de los padres, él fue determinante para la rehabilitación de su pareja.

Como se aprecia, la psicoterapia no se centra en la esquizofrenia, sino en la persona y sus relaciones interpersonales con la familia y el entorno. Se parte estableciendo metas factibles de ser alcanzadas, pequeños pasos antes de alcanzar las metas a largo plazo. Se busca evitar situaciones estresantes y se protege al paciente de los eventos naturales del ciclo vital, como el fallecimiento de los seres queridos. Lamentablemente vivimos en una sociedad que no ofrece alternativas laborales para personas con capacidades diferentes, entre ellas a los diagnosticados con psicosis.

La relación entre el terapeuta y el paciente esquizofrénico tiene condiciones distintas a la establecida con personas corrientes. Una de ellas es el manejo del lenguaje. Jaburgaiev fue uno de los primeros en identificar los problemas entre el lenguaje verbal de los esquizofrénicos y la lógica[97], encontró una discordancia entre el pensamiento y la palabra de los esquizofrénicos, planteando como hipótesis la carencia de inhibición y selección durante la decodificación de la idea en palabra. Kasanin en la misma línea propone esa ruptura dada en la expresión como en la comprensión del lenguaje[98].

Fairbanks[99] en 1944 mostró que los esquizofrénicos emplean pocos sustantivos, conjunciones, preposiciones, adjetivos y artículos cuando hablan, comparándolos con personas sin esquizofrenia. Estudios contemporáneos han demostrado fehacientemente los problemas cognitivos vinculados con el lenguaje y el pensamiento coincidiendo con las investigaciones rústicas de mediados del siglo XX. Uno de los avances importantes ha sido dejar de centrarse en el habla individual, describiendo la interacción comunicacional: el lenguaje esquizofrénico tiene características peculiares. Una de las más importantes es la alteración formal del lenguaje, comprometiendo la gramática y la estructura de la frase[100].

La segunda característica es la laxitud asociativa, por lo que manifiestan un discurso difuso e incoherente, teniendo muchas dificultades en procesar el significado de metáforas. Otra es la tendencia al discurso autorreferencial, desconcierta cómo cualquier tema lo elaboran enlazándolo a su propia presencia. Se suman las estereotipias verbales, repitiendo palabras fuera de contexto. También la aparición de neologismos y la repentina desaparición del motivo inicial del discurso. Pueden utilizar palabras que riman aunque éstas estén descontextualizadas del discurso a lo que se suma la incapacidad de reconocer los errores lingüísticos que comenten. Una de las características más confusas son las ensaladas de palabras sin ton ni son, suelen ir acompañadas de desórdenes sintácticos[101].

Estos hallazgos en la investigación cognitiva deben ser tomados en cuenta durante la interacción terapéutica. El psicoterapeuta evitará el uso de metáforas, tampoco debe embarcarse en la comprensión lógica del discurso del paciente, se centrará en la pragmática del lenguaje en vez de la semántica[102]. Tratará de ser lo más específico en su comunicación a la vez que evitará enviar mensajes no verbales contradictorios, veamos un ejemplo:

Caso #3

Es una mujer de 32 años diagnosticada como esquizofrénica crónica, sus episodios psicóticos empezaron en la adolescencia temprana, fue internada en un hospital psiquiátrico en cinco ocasiones. Actualmente está medicada y vive con sus padres. A continuación algunos diálogos sostenidos conmigo en el consultorio.

Terapeuta: ¿Qué hiciste durante estos días que no nos vimos?

Paciente: Bien, bien… (silencio prolongado)…ya no te oigo en las noches…susurros escucho… ella me habla…me dice que me pondré bien…pero no me hablas…¿por qué ya no me hablas?

Terapeuta: ¿Y qué hiciste estos días?

Paciente: Dormí…mucho…(ríe)…mi mamá me despierta y le ayudo en la cocina…me gusta cocinar…

Terapeuta: ¿Hoy cocinaste?

Paciente: Hice sopita…

En este episodio se aprecia la actitud del terapeuta, no descalifica las alucinaciones auditivas, pero se centra en la pregunta inicial cuyo propósito es evaluar si la paciente está modificando su rutina. Más adelante en la misma sesión:

Paciente: no me gusta estar sin hacer nada…

Terapeuta: ¿qué te gusta hacer?

Paciente: salir a la calle, me gusta ir a la Plaza España y mirar a los perritos…

Terapeuta: ¿Qué haces para salir de tu casa e ir a la Plaza?

Paciente: Bien, bien, ¿sabes? Me duele la barriga, me caminan cositas en la barriga (ríe)…

Terapeuta: ¿Para salir sientes cositas en la barriga?

Paciente: Sí cositas… (ríe), pero ya no me hablas en las noches…

Terapeuta: Cositas en la barriga para salir… (silencio) y tal vez no te hablo porque no me necesitas escuchar…

Paciente… Bien, bien, bien… ¿es porque estoy mejor?

Terapeuta: ¿Hubieron motivos para que te pongas nerviosa?

Paciente: No… todo estuvo tranquilo, mi papá ya no me grita… bien, bien.,.. entonces mi barriga suena porque quiero salir a pasear… sí eso pasa,

El terapeuta indaga las actividades que la paciente hace, no descalifica las alucinaciones y las relaciona con la disminución del estrés por lo que le dice “no me necesitas escuchar”, frase que hace sintonía con las ideas de la paciente. Más adelante:

Paciente: Ahora tiendo mi cama y barro mi cuarto…

Terapeuta: Eso es muy bueno, te felicito.

Paciente: Ya, ya… puedo aunque no sé si las cosas como están, quién sabe, porque de poder queriendo puedo, para qué complicar las cositas, tanto por tanto el canto…

Terapeuta: (interrumpiendo) ¿cómo va la música?

Del discurso inconexo el terapeuta elige la palabra canto, y le pregunta sobre una de las cosas que más le gusta hacer a la paciente.

Paciente: He ido dos veces a la academia, la profesora me felicita porque hago  mis tareas, gallos, gallos en la mañana…

Terapeuta: ¿Cantas en tu casa?

Paciente: Cuando me baño y cuando hago caca…

Terapeuta: Me alegra que te estés bañando, eso es también muy bueno. (Pausa) Es lindo que cantes…

Este episodio de la interacción entre una paciente esquizofrénica y el terapeuta muestra la simplicidad que debe caracterizarla, señala también la cautela en el uso de las palabras, el terapeuta debe elegirlas considerando la posibilidad de no activar la susceptibilidad típica de las estructuras paranoides. Debe estar atento a las palabras relevantes e ignorar el atolladero de palabras inconexas. También busca darle sentido a lo sin sentido del habla, ocupándose de la función y no del significado.

Cuando la esquizofrenia entra al consultorio debemos eludirla para descubrir detrás de ella a la persona. Es inimaginable el sufrimiento que acosa a estos pacientes, me hacen recuerdo a los afásicos incapaces de expresar sus ideas, impotentes ante la falta de comprensión de sus seres queridos. La ruptura entre la idea, la lógica y la expresión deben entrañar gran desesperación. Si pienso en la emergencia de las alucinaciones, independientes de la voluntad, me imagino vivir en una pesadilla de la que no se puede salir. Los esquizofrénicos sufren más por las alteraciones emocionales que por el desorden cognitivo, dejar de sentir a algunos los lleva al suicidio.

La esquizofrenia despierta al sufrimiento más trágico, para el paciente y para la familia. La pérdida ambigua se instala como un evento infinito al no comprenderse la sensación de duelo, esto promueve la hostilidad ante el hijo, la búsqueda de soluciones racionales, el considerar que se trata de falta de voluntad, todo ello está destinado al fracaso, las cosas empeorar independientemente de las buenas intenciones. La familia se avergüenza, esconde o niega la esquizofrenia. La alternativa psiquiátrica no es suficiente, la internación detiene por un tiempo el caos familiar, pero el hijo debe retornar a casa tarde o temprano acarreando consigo a la esquizofrenia.

Esos son los aspectos más devastadores de la esquizofrenia, son los que nos deben preocupar como terapeutas, nuestra labor sigue siendo la misma: apaciguar el sufrimiento. Enseñar a la familia a ver a la persona en vez de centrarse en la enfermedad, para ello, somos los psicoterapeutas los que en primera instancia debemos humanizarnos para que sea posible el franco encuentro entre nosotros y los esquizofrénicos.

La Paz, 19 octubre del 2017

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