Por: Bismarck Pinto Tapia, Ph.D.
Debes vaciarte de aquello con lo que estás lleno,
para que puedas ser llenado de aquello de lo que estás vacío.
San Agustín
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El
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trabajo de los
terapeutas implica el sometimiento a altos grados de estrés[1],
sobre todo cuando se trabaja con pacientes difíciles[2].
En un estudio sobre las características de los pacientes que producen mayor
estrés, se cita en primer lugar aquellos con riesgo de suicidarse, la situación
más estresante es la vinculada con la imposibilidad de poder ayudar y la
atención de más de tres pacientes al día[3].
Un riesgo frecuente en los psicoterapeutas es el burnout[4],
entendido como un síndrome del estrés laboral, se compone de tres factores:
fatiga emocional, despersonalización y crisis de la vocación[5].
El burnout es más frecuente en psicoterapeutas jóvenes y con poca experiencia,
a ello se suma la falta de equilibrio entre el trabajo y el ocio, además de
poco apoyo social[6].
La profesión del psicoterapeuta se encuentra entre las de mayor riesgo suicida,
consumo de sustancias y divorcio[7].
Si los estudiantes de psicología interesados en la rama
clínica conocieran la complejidad del trabajo es probable que deserten hacia
áreas menos conflictivas de la psicología aplicada. Sin embargo para quienes
estamos en este rubro no queda más alternativa que aprender a vivir con el
estrés y la angustia. Sin embargo nuestro trabajo vale la pena debido a varias
razones, la más importante es el servicio efectivo a los demás, estamos
entrenados para paliar el sufrimiento devolviendo a las personas la alegría de
vivir. El alivio no solamente se restringe a la persona sino a quienes conviven
con ella, el enfoque sistémico promueve la extensión de las consecuencias
positivas de nuestro trabajo. A ello debemos añadir la obligatoriedad de la
actualización que conlleva la investigación y con ella la adquisición de
conocimiento promoviendo el acercamiento a respuestas a preguntas sustanciales
de nuestra ciencia.
Nuestro trabajo nos obliga a vivir con incertidumbre porque
la psicoterapia no es suficiente para el cambio, a veces circunstancias ajenas
al tratamiento pueden empeorar la situación del paciente o mejorarla. Los
estudios sobre efectividad y eficiencia de la psicoterapia no permiten la
certeza absoluta[8]
por lo tanto no es suficiente el fundamentar nuestro accionar en función a la
validación de nuestras técnicas. Estamos obligados a someter constantemente a
la validación científica de nuestro quehacer clínico. La convivencia con la
incerteza conlleva la permanente sensación de insuficiencia de la terapia, de
ahí la angustia ante las demandas desesperadas de nuestros pacientes. Sabemos
más que ayer, pero aún no sabemos lo necesario.
Las experiencias en el consultorio conllevan marcados
niveles de estrés, más aún si coinciden con momentos críticos de nuestro ciclo
vital o situaciones difíciles por las que atravesamos. Es muy difícil
mantenernos en niveles óptimos de felicidad, hay una noticia para dar a
nuestros pacientes: ¡también somos humanos!
Nuestra labor también nos enfrenta a situaciones muy
desesperanzadoras: un hijo autista, duelos difíciles, experiencias traumáticas,
depresión, esquizofrenia, retardo mental, divorcios complicados, abandono y
desolación. No todos los problemas pueden ser resueltos, es mortificante el no
poder dar esperanzas, lo más frecuente es teorizar esos problemas en lugar de
afrontar la desesperaza.
La consecuencia de nuestro trabajo se sintetiza en un
término “fatiga por compasión”[9].
Está ligada a las características peculiares de nuestro trabajo, estamos
obligados a mantener altos niveles de empatía y de concentración. Se ha
estudiado el trauma vicario[10]
como resultante de la constante interacción con el sufrimiento, es decir,
podemos asumir la experiencia traumática de nuestros pacientes como ocurrentes
en nuestra persona.
En el ámbito de los servicios de salud acuñaron el término
“autocuidado”[11],
relacionado con el trabajo con pacientes enfermos[12].
Este concepto también se utiliza en psicoterapia hace referencia a las competencias del terapeuta para cuidar su salud
y tener una buena calidad de vida, añadiendo la importancia de saber afrontar
los problemas cotidianos tanto laborales como personales[13].
Sin embargo, considero al concepto “autocuidado”
como insuficiente para atender la problemática emocional vinculada con nuestro
trabajo. Pretendo plantear una nueva perspectiva desde la concepción de la
“protección”. A continuación estableceré las pautas necesarias para la revisión
del término.
¿Cómo sobrevivir al desconcierto, al estrés, a la fatiga por
compasión y al trauma vicario?
La incertidumbre es un estado emocional y cognitivo que
debemos aprender a enfrentar. La certeza es peligrosa porque nos impide
escuchar al paciente. Debemos aprender a cuestionar las teorías para hacerlas
más idóneas en el servicio eficiente a los demás. El camino más acertado es el
del estudio permanente, debemos estar al día con los avances científicos de la
psicología, esto permite el contraste con nuestras convicciones. Es difícil
asumir que estamos equivocados, pero es peor mantenernos enceguecidos por
nuestro orgullo, la consecuencia será el fracaso terapéutico y con ello el
impacto negativo en la vida de nuestros pacientes.
La revisión de estudios acerca de la efectividad y eficacia
de la psicoterapia permiten establecer los mejores recursos terapéuticos para
nuestros pacientes, la búsqueda de las más eficientes y eficaces terapias nos
ofrecerán la tendencia actual para el manejo exitoso de nuestro trabajo. Por
ejemplo, reconocer que la terapia cognitiva es la más efectiva para el
tratamiento de la depresión[14]
me ha obligado a introducirla dentro del enfoque relacional sistémico,
favoreciendo claramente el tratamiento de la depresión. Siendo la Terapia
Dialéctica Conductual la más eficiente y eficaz en el tratamiento del trastorno
límite de la personalidad sobre todo ante el riesgo suicida[15],
la he contrastado con los fundamentos sistémicos encontrando varias coincidencias,
de tal manera que empecé a asimilar sus técnicas en mi trabajo con pacientes
limítrofes. La Terapia Centrada en Emociones está demostrando altos niveles de
efectividad en la terapia de pareja[16]
por lo que actualmente estoy incursionando en su estudio.
El mejor ejemplo de revisión teórica y metodológica en el
campo de la Terapia Familiar ha sido el trabajo del equipo de Selvini Palazzoli
cuando revisaron la efectividad del modelo centrado en la intervención
invariante[17]. No
es admisible desde la perspectiva ética el evitar la revisión de nuestros
modelos porque atenta contra el principio de benevolencia. Todo lo que hacemos
debe evitar dañar, por lo tanto es obligatorio ofrecer a nuestros pacientes
métodos terapéuticos fidedignos.
El reconocimiento de nuestros límites teóricos ocasiona
inevitablemente una disonancia cognitiva[18],
entendida como el contraste entre la evidencia y nuestras creencias, deriva en
la racionalización de la contradicción para evitar el cambio de actitud. Me ha
pasado con el psicoanálisis, la Terapia Guestáltica y la Terapia Narrativa.
Tres corrientes fascinantes pero lamentablemente ineficaces. Considero que
algunos colegas se empecinan en mantenerse rígidos ante los cambios inevitables
de nuestra ciencia por efectos de la disonancia. Es curioso observar la
proliferación de explicaciones lógicas entreveradas para justificar premisas
equivocadas. Lamentablemente no porque tenga lógica significa que la
explicación es verdadera[19].
Es preferible reconocer la invalidez de nuestras técnicas
que mantenernos obcecados en el más de lo mismo. Por eso considero importante
en la formación de terapeutas la formación continua en investigación y la
actualización del conocimiento clínico. He reconocido como fundamental el
conocimiento neuropsicológico y las etapas del desarrollo, a lo que se debe
añadir los conocimientos sólidos en psicopatología. Si cumplimos con esos
requisitos disminuirá el desconcierto: actualización y revisión de la
efectividad y eficiencia de nuestros modelos.
El estrés lo conceptualizo como el grito desesperado de
nuestra alma dirigido al cuerpo pidiéndole que la saque del lugar donde la
trajo. Por eso el estrés se manifiesta en tensiones musculares, prepara al
cuerpo para la huida, pero no hace caso, entonces más y más tensión. La
definición de estrés es irreverente, es la interpretación de los eventos
desadaptativa[20],
es una evaluación cognitiva resultante en tensión. Considero su irreverencia
porque recae en la singularidad de las atribuciones dados a los eventos, se
relaciona con la degeneración de nuestra especie, al dejar de ser animales nos
desnaturalizamos, manteniendo al organismo incólume ante los cambios de la
civilización, las emociones deben regularse porque si no lo hacemos seremos
incapaces de sobrevivir.
Es gracioso, el estrés de nuestros pacientes nos produce
estrés. He tenido experiencias donde he sentido ganas de escapar del
consultorio. El absurdo de algunos problemas me impacienta. He aprendido a
relajarme y utilizar mi estrés para darle sentido al vínculo terapéutico, pero
a pesar de todo me agoto.
Es importante diferenciar el estrés de la fatiga o
agotamiento. El estrés es señal de incomodidad con la situación, la fatiga es
cansancio. Se trata de los altos niveles de concentración indispensables en la
relación con los pacientes, mi querido amigo Felipe García me hizo notar el
desatino de atender más de tres pacientes al día. Cuando decidí reorganizar mi
atención en el consultorio, reduciendo la atención de pacientes, no solamente
me siento más saludable sino, y lo más importante, más efectivo.
Cuando estamos cansados, debemos descansar, la solución está
en la palabra. Nuestro cuerpo necesita dormir por lo menos seis horas por la
noche. A eso añado una hora de siesta. Ver películas, leer libros ajenos a la
Psicología, hacer ejercicio y escuchar música son actividades para que mi prefrontal
tome vacaciones todos los días. Todo eso tiene que ver con el manejo
inteligente de la fatiga. Con el estrés pasa otra cosa.
Estrés y realización personal van de la mano. Los niveles y
frecuencia del estrés se relacionan con la satisfacción laboral. Menos estrés,
más satisfacción[21].
Es importante diferenciar felicidad de bienestar. La primera tiene que ver con
la experiencia subjetiva de un rasgo emocional feliz permanente, independiente
de la estabilidad económica. El bienestar se asocia a la calidad de vida,
implica holgura económica principalmente[22].
Eso explica la infelicidad de quienes dedicaron su vida al trabajo, lo uno no
se relaciona necesariamente con lo otro. Es una bendición cuando el trabajo
coincide con la felicidad, pero no necesariamente ocurre.
La concepción de la felicidad como un estado, conlleva a la
búsqueda insaciable de momentos felices, mientras que la felicidad como rasgo
hace de la forma de ser feliz inquebrantable ante los avatares de la vida[23].
Los terapeutas sistémicos debemos ser felices, sino nuestro trabajo será
contradictorio e incongruente. La confianza se sustenta en la confirmación de
la congruencia, nuestros pacientes al conocernos como personas felices tenderán
a tomarnos como referentes.
Las investigaciones sobre la efectividad en psicoterapia,
han demostrado que son dos los pilares para el éxito terapéutico: la sabiduría
del terapeuta y su integridad como persona[24].
La sabiduría se relaciona con el conocimiento y la puesta en práctica de
técnicas fundamentadas en la evidencia. La integridad conlleva al carisma del
terapeuta desarrollado a partir de la autorrealización, la congruencia, la
empatía y la capacidad de amar[25].
El desarrollo personal del terapeuta lo concibo como la
capacidad de reconocer sus alcances y limitaciones emocionales. Por ello
favorezco la experiencia del autoconocimiento a través de talleres de
relaciones interpersonales[26]
dirigidos al análisis de la historia familiar de los jóvenes terapeutas para
ofrecerles la posibilidad de reconocer las resonancias[27]
cuando se encuentren frente a los pacientes.
Otro recurso para la protección de los terapeutas es la
supervisión de casos de manera directa e indirecta. La primera requiere de una
cámara de Gesell para el trabajo del supervisor detrás del espejo. La
supervisión directa visa la protección del terapeuta además de las
orientaciones en el manejo del caso[28].
Después de la sesión procedemos al análisis del trabajo del terapeuta con el
equipo de docentes y estudiantes. Pongo énfasis en las resonancias, debido al
conocimiento de la historia familiar del joven terapeuta, es posible
profundizar en los límites y alcances de su labor terapéutica. El procedimiento
permite corregir los errores técnicos y encontrar las medidas requeridas para
la protección del terapeuta.
En la supervisión indirecta[29],
lo que se hace es analizar los casos a partir del relato del terapeuta. Es
menos precisa en cuanto a las técnicas terapéuticas, y más efectiva en el
análisis de las resonancias, porque el relato del caso generalmente está
sesgado por las creencias y los esquemas personales del terapeuta.
La supervisión es un excelente recurso para enseñar a los
terapeutas en formación la manera de darle sentido terapéutico al estrés y a
las emociones durante la relación psicoterapéutica. He aprendido a utilizar la
ensoñación resultante de la confusión para intervenciones ingeniosas como el
uso de metáforas, anécdotas, cuentos, sensaciones corporales y demás recursos
analógicos como ruidos significativos, ante los cuales las personas se ven
obligadas a darle algún sentido.
El trauma vicario se neutraliza a partir de la reflexión
sobre las resonancias, saber delimitar la problemática de los pacientes y
nuestros propios problemas se facilita a partir de las experiencias del
autoconocimiento y la supervisión. La toma de conciencia de nuestro sufrimiento
personal impide la mezcolanza con el sufrimiento de los pacientes, promoviendo
el desarrollo incansable de nuestros recursos de compenetración: la empatía y
la teoría de la mente.
El equilibrio entre nuestra práctica terapéutica y la vida
personal, requiere de un elemento imprescindible: tener algo más importante que
nuestro trabajo. Es como tener la rosa de El Principito, alguien “domesticada”,
así se ubica en el centro de nuestra vida. Personalmente sitúo esa superlativa
relación en mi relación amorosa con mi esposa, luego está mi familia. Enseño a
formular una pregunta: ¿qué te obligaría a suspender una sesión de terapia?
Parecida a la pregunta existencial sugerida por Frankl: ¿por qué no se ha
suicidado todavía?, el sentido es el mismo, quien no tiene respuesta está en
serios problemas.
Estamos obligados a ser personas íntegras, y para serlo no
queda otra que ser feliz, es impensable un psicoterapeuta infeliz, sentirá
envidia por la vida de sus pacientes y transmitirá amargura, además de no poder
ser un referente. Parafraseando a Mario Moreno “Cantinflas”: si uno es feliz lo
único que hace falta es hacer felices a los demás. La combinación del carisma
con la sabiduría, permiten dar lo mejor en la relación terapéutica.
El mundo debe ser mucho más que el consultorio. Equiparo
nuestra situación laboral a un hermoso jardín, en el centro está la rosa que
domesticamos, rodeada de pequeñas flores que nos hacen sentir seguros
emocionalmente, alrededor están otras flores: amigos, maestros, discípulos,
nuestros espacios de realización personal (deporte, música, libros, mascotas,
etc.). Si nuestra vida es pobre, si no tenemos áreas de desarrollo personal más
importantes que nuestro trabajo, somos un peligro para los pacientes y para
nosotros mismos. Tarde o temprano sucumbiremos en el burnout, el trauma vicario
y en la fatiga por compasión.
Pienso que el autocuidado es un término ajeno a mi visión
relacional sistémica. O quizás sea adecuado para los terapeutas sin relaciones
interpersonales significativas. Por eso prefiero el término protección, porque
necesitamos interactuar con personas queridas, sentirnos protegidos, encontrar
además espacios importantes para seguir creciendo como personas. Pávlov
aconsejaba a los fabriles a leer después del trabajo físico y a los profesores
realizar actividades físicas. Es necesario combinar nuestro trabajo intelectual
del consultorio con danza, deportes o caminatas cotidianas. De nada servirá un
terapeuta enfermo y enclenque, requerimos salud integral. Y por supuesto, la
alegría de vivir va acompañada del saber vivir.
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