Etiología y psicoterapia del Trastorno Límite de la Personalidad

Por: Bismarck Pinto Tapia, Ph.D.

La soledad es un farol certeramente apedreado:

Sobre ella me apoyo.

Ángel González

                                                                                                        

¿Cómo decir el mal que me devora

el mal que me devora y no se calma?

Alfonsina Storni

Evolución del concepto y definición del Trastorno Límite de la Personalidad (TLP)

La

 característica fundamental del Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) ha sido señalada por el DSM-IV como la presencia de “un patrón de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad y una notable impulsividad”[1]. Este mismo manual indica los nueve criterios que lo confirman: (1) esfuerzos para evitar el abandono real o imaginario, (2) relaciones interpersonales inestables, caracterizadas por la alternancia entre idealización y devaluación, (3) alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable, (4) impulsividad potencialmente dañina para sí mismo, por ejemplo: gastos, promiscuidad sexual, abuso de sustancias, atracones de comida, (5) comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de automutilación, (6) inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo, por ejemplo: episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días, (7) sentimientos crónicos de vacío, (8) ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla, y (9) ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves. Tanto el DSM-IV TR y el DSM V no plantean cambios importantes en el planteamiento realizado por el DSM-IV[2].

La historia del TLP se remonta a los estudios acerca de la melancolía llevados a cabo por Hipócrates quien sugirió la existencia de un temperamento dominado por la bilis negra asociado con la tristeza[3]. En 1684 Bonet acuña el término folie maniaco-mélancolique para referirse a la manifestación de un comportamiento errático entre la euforia y la tristeza[4]. Muchos tiempo después en 1854 Baillarger y Farlet después de 30 años de interacción con depresivos y suicidas identificaron un grupo de pacientes que no coincidían con los maníaco depresivos, denominándolos insanos circulares[5]. En 1884  Hughes, psiquiatra británico hizo referencia al borderline field (campo limítrofe). Schneider introdujo el concepto “personalidad lábil” para señalar los cambios de humor súbitos y la irritabilidad de algunos pacientes psiquiátricos[6].

Zilborg en 1941 denominó a esta entidad escurridiza como ambulatory schizophrenia, a la par que Rapaport, Gill, y Schafer  preferirán el término preschizophrenic character. En 1947 Schmideberg sugiere un nuevo término: stably instable (estabilidad inestable). Poco tiempo después Hoch y Polatin proponen que se llame esquizofrenia pseudoneurótica. En 1953 Bychowski y Knight sugieren psicosis latente.

Sin embargo, a pesar de la proliferación de términos, será el psicoanalista Adolf Stern quien en 1938 introducirá la palabra borderline (límite)[7] la misma que será aceptada con el pasar del tiempo. Stern identifica once características: narcisismo, sufrimiento psíquico, inusual hipersensibilidad, rigidez psíquica, reacciones negativas a la terapia, sentimientos de inferioridad, masoquismo, auto lesiones, ansiedad somática, mecanismos de proyección y dificultades en evaluar la realidad. Schmideberg define a estas personas como incapaces de tolerar la rutina, irreflexivos con vidas caóticas y poco empáticos[8]. Knight es quien se acerca a la comprensión de la dinámica de la personalidad limítrofe al hacer referencia a la presencia de un ego frágil.

En la segunda mitad del siglo XX se realizan diversos estudios que intentan explicar la compleja dinámica psicológica del TLP. Por ejemplo Grinker, Werble y Drye en 1968 describen un espectro de cuatro grupos de pacientes entre la psicosis y la neurosis: el extremo psicótico seguido del límite central y un grupo menor que se acerca a la frontera de la neurosis[9]. En 1979 Spitzer, Endicott y Gibbon [10] sugieren dos grupos de criterios diagnósticos: la personalidad esquizotípica o esquizofrenia límite, caracterizada por el uso bizarro del lenguaje, ideas referenciales, pensamiento mágico y desapego interpersonal; el límite inestable asociado al componente afectivo desorganizado. Klein en 1977 hace alusión a la disforia histriónica, para enfatizar la hipersensibilidad y la depresión en estos pacientes, manifestando unas crisis producidas por el rechazo, que conllevan autodestrucción y destrucción, incluyendo el abuso de sustancias, autolesiones, idealización del amor caracterizado por una manera histriónica de plantear sus lazos románticos[11]. Será Gunderson quien finalmente establezca los criterios que permitirán su descripción en el DSM-III, resalta las dificultades para mantener un trabajo, la impulsividad, los gestos suicidas, la incapacidad de soportar la soledad y la predominancia de la angustia[12].

En síntesis es posible enunciar alteraciones en el ámbito cognitivo: pensamiento dicotómico, en el afectivo: desregulación emocional y en el conductual: impulsividad[13]. Estos criterios han sido la base para el planteamiento de un cambio en la denominación del trastorno: Trastorno de Regulación Emocional (Emotional Regulation Disorder)[14].

El déficit central del TLP es la desestructuración de la regulación emocional. Se entiende por regulación emocional o regulación afectiva (affect regulation) a los esfuerzos para minimizar los efectos negativos de la activación emocional en las conductas necesarias para la adaptación y al mismo tiempo maximizar su impacto positivo[15]. Se ha demostrado en varios estudios la incapacidad de las personas con TLP para reconocer y modular adecuadamente sus emociones. La emergencia de una emoción genera una pérdida de control creciente como espiral, cambiando de una emoción a otra con rapidez, por ejemplo pasa de la tristeza a la rabia o del miedo a la angustia, expresando las emociones con intensidad de manera persistente e irrazonable. Es imposible detener la avalancha emocional una vez que se inicia su precipitación[16].

La desregulación emocional se atribuye a la hipersensibilidad de estas personas[17]. Esta condición entorpece el análisis de problemas y afecta a sus relaciones interpersonales. Por los déficits de afrontamiento de problemas y los conflictos relacionales existe propensión a las conductas parasuicidas[18]. El análisis racional de los conflictos interpersonales se entorpece por la incapacidad de inhibir las emociones, como consecuencia poseen un sistema de teoría de la mente deficitario, es decir les es difícil deducir con racionalidad el pensamiento de sus interlocutores[19]. También está afectada la consecución adecuada de los procesos empáticos, por ello es posible enunciar una doble disociación entre los factores cognitivos y afectivos en la interacción social[20].

Las personas aquejadas del TLP explican su estado de ánimo como un vacío y una sensación de abandono[21]. Se trataría de la consecuencia de desintegración del yo desde la perspectiva psicodinámica[22] o una falta de sentido para vivir desde el punto de vista existencialista[23]. Este estado de angustia perenne se relaciona con la depresión subyacente al malestar del TLP[24].

Como el TLP se relaciona con el apego inseguro desorganizado[25], las relaciones románticas se manifiestan como erotomaníacas, descritas bajo el epíteto de Síndrome de Clérambault, caracterizado por la idealización de la persona a quien se prodiga los sentimientos amorosos aunque no se tenga ningún tipo de interacción con ella, se actúa como si existiera un romance real y se acosa a la víctima sin considerar las consecuencias[26]. Este fue el caso de David Chapman, el asesino de John Lennon. Un filme sobre la psicología de una muchacha con TLP y erotomaníaca es a la folie pas du tut[27].

La erotomanía se explica por la activación del apego desorganizado que conlleva la sensación de abandono y vacío, de ahí la avalancha emocional propendiendo a la desesperación. Luego sobreviene la angustia con la necesidad imperante de detener la intensidad de las vertiginosas oleadas de miedo, ira y tristeza. Lo más frecuente es recurrir a la autolesión o automutilaciones[28], el sentido de esta acción es la reducción de la ansiedad, producir un dolor físico que pueda dar sentido al sufrimiento[29]. Estas conductas pueden ser cinco:

a) Autolesión no autolítica: como acto deliberado que produce un daño al cuerpo pero sin intención suicida, lo más común son cortes o quemaduras leves en la piel.

b) Autolesión  autolítica indirecta: conducta inocua de manera directa al cuerpo, pero que incluye el maltrato de sí mismo, por ejemplo, establecer relaciones donde se es víctima de abuso o el uso de sustancias nocivas.

c) Intento autolítico no letal: intento de suicidio usando un método fútil.

d) Intento autolítico frustrado: intención suicida con un método potencialmente efectivo para producir la muerte.

e) Suicidio consumado: acción autolítica ocasionando la muerte.

Otra manera de aliviar la angustia es el consumo de drogas y alcohol[30], las circunstancias del consumo son las mismas a las referidas en las autolesiones, el consumo permite el alivio pasajero de la angustia y ansiedad[31], este tipo de consumo se relaciona con el tipo 3 de las adicciones según los criterios de Cancrini, La Rosa y Miranda[32], esto es, el consumo asociado a un trastorno de personalidad.

Una vez establecido el diagnóstico es indispensable considerar el subtipo al cual pertenece el TLP. En ese sentido, Millon ha identificado cuatro subtipos relevantes[33], los cuales los he sintetizado de la siguiente manera[34]:

a) Depresivo: Millon le denomina límite desanimado. Son personas sumisas, evitan competir y tomar la iniciativa, se presentan siempre en estados de melancolía. Su estrategia para existir consiste en producir compasión, de tal manera que se tornan eternas víctimas buscando un salvador que nunca llega. Quieren establecer vínculos afectivos seguros, lo que consiguen con personas muy seguras de sí mismas, ocasionándoles imposibilidad de autonomía al convertirse en una necesidad en sus vidas. Su organización psíquica deviene de una triangulación de traición, por lo que suponen necesariamente que serán tarde o temprano traicionadas. Tienen explosiones de furia dirigidas a las personas que más quieren, lo cual conlleva usualmente al cumplimiento de su profecía: ¡serán abandonadas! Para evitar sus reacciones desmedidas suelen autocontrolarse de manera rígida. Es frecuente la automutilación e intentos suicidas.

b) Histérico. Millon se refiere a este grupo como impulsivos. Existe una marcada tendencia a la erotomanía. Se enamoran de personas inalcanzables y tejen una historia romántica sobre ellas, aun sin conocerlas puede sentirse parte de sus vidas, asumir que son amadas e intentar por todos los medios posibles demostrar que tienen un vínculo amoroso real. Es común, que destrocen matrimonios al irrumpir en ellos con marcada seguridad de un amor ilusorio. Pueden matar o matarse para evitar la confrontación con su historia fantasiosa. Se sumergen en su mundo irreal, pueden seducir al amado y lograr algún encuentro furtivo con o sin expresiones sexuales, buscan una  prueba irrefutable de su amor. En ocasiones se percatan de la desesperanza y el autodesprecio, cuando ocurre, suelen dedicarse a la evitación a través del consumo desmedido de alcohol, drogas o comida. No definen el límite entre el odio y el amor, el pensamiento es polarizado, o quieren, o desprecian, no son capaces de perdonar. El concepto del mundo es generalizado, les cuesta entender que existen matices.

c) Obsesivo. Millon lo define como  autodestructivo. Se trata de personas culposas y compulsivas en aquello que se censuran, dudan permanentemente de sus decisiones, no son capaces de diferenciar entre la rabia y la culpa. Sus reacciones son autodestructivas ante la actitud pesimista que tienen hacia la vida. Temen el fracaso en todos los ámbitos de su vida, lo viven como la causa fundamental de ser rechazadas, lo cual condice con el temor irracional de volver a experimentar el abandono.

d) Antisocial. Se trata de personas con comportamientos negativistas, sus relaciones son establecidas a partir de intensos sentimientos de odio dirigidos hacia alguna característica de la persona que les dañó en la infancia o lesionó emocionalmente en la adolescencia, generaliza el rencor y conlleva una agresividad irrefrenable, impulsiva, hacia la destrucción de ese tipo de personas. Por lo tanto, sus acciones son apasionadamente destructivas, lo cual connota necesariamente asesinatos, hurtos, y no raras veces suicidio. El contexto de su afectividad suele centrarse en contra de figuras de autoridad, sumada a inestabilidad laboral. Coincide con el diagnóstico de psicopatía secundaria.

Otro asunto importante a tomar en cuenta es la comorbilidad del TLP. En primera instancia se encuentra el Trastorno de Personalidad Depresivo (TPD)[35], asociado a la melancolía como estado de ánimo. Desde la perspectiva relacional, el entorno familiar del TLP favorece los juegos de traición típicos en el TPD, por lo que la construcción del sí mismo se establece desde la experiencia de la tristeza[36]. Considero que tras el TLP se encuentra de manera subyacente el TPD.

En segunda instancia está la depresión mayor. Entre el 30 al 80% de los casos diagnosticados con Trastorno de Personalidad adolecen de depresión mayor[37]. En  el caso del TLP se refiere que el 76% de los pacientes con intento suicida coinciden con la depresión mayor[38]. El riesgo de suicidio es alto en las personas que adolecen de TLP, alcanzaba al 33% de los casos en los ochenta[39], se redujo al 10% durante los noventa[40], actualmente los datos muestran una reducción al 5%[41], el descenso tal vez pueda explicarse con la efectividad de los antidepresivos[42].

En tercera instancia se encuentra el trastorno bipolar, su presencia incrementa el riesgo suicida más que en el caso de la depresión mayor. La comorbilidad es tan alta como en el caso de la depresión mayor, oscila entre el 35 al 51%[43]. La mayor dificultad radica en el diagnóstico diferencial, puesto que se ha propuesto la idea de un espectro en el trastorno bipolar, de tal forma que el TLP podría ubicarse en algún punto del continuo[44]. La comorbilidad del trastorno bipolar es más usual en mujeres que en varones, además de encontrarse casos donde se presenta el tipo 1, alrededor del 50% en comparación con el tipo 2, 39%.[45]

A los anteriores cuadros asociados al TLP se añade el uso de sustancias, se indica que alrededor del 78% de estas personas desarrollan adicciones a las drogas y al alcohol[46]. A ello es posible equiparar la presencia de trastornos de alimentación[47], por un lado la anorexia nerviosa puede instalarse centrada principalmente como resultante de la angustia al vacío[48] y la bulimia asociada a la compulsión[49]. La compulsión y la búsqueda de alivio a la desesperación pueden ligarse también a la impulsividad sexual[50].

En quinto lugar es necesario referirme a la comorbilidad del TLP con los trastornos de ansiedad, existe alta probabilidad de la presencia del síndrome de estrés post traumático[51], varios estudios han encontrado relación entre experiencias traumáticas de la niñez, principalmente abuso sexual como un correlato frecuente[52], la incidencia oscila entre el 72%[53] al 90%[54] de los casos. Otro síndrome usualmente asociado es el trastorno de angustia, caracterizado por ataques de pánico[55]

En algunos casos de TLP pueden presentarse episodios psicóticos[56] concurriendo con diagnósticos erróneos de esquizofrenia. Estas manifestaciones usualmente pueden expresarse con alucinaciones y delirios son transitorias, sin embargo en casos extraordinarios el TLP se presenta como un estado premórbido de la esquizofrenia[57].

Prevalencia del TLP

Los recursos psicométricos [58] y la depuración de las entrevistas clínicas[59], han permitido mayor precisión en identificar la prevalencia del TLP, según el DSM-V indica una prevalencia entre el 1,6% al 5,9%, señala además que un 20% de los pacientes psiquiátricos corresponden a ese trastorno. La frecuencia de inestabilidad crónica se presenta en la edad adulta con episodios de descontrol afectivo e impulsivo con alta probabilidad de buscar ayuda en centros de salud. La tendencia al suicidio es mayor en pacientes jóvenes, disminuyendo con la edad. Es interesante el dato que señala mejoras importantes durante el primer año de terapia. Sin embargo se trata de un trastorno que suele durar toda la vida, siendo que entre los 30 y 40 años la mayoría de los aquejados por este cuadro establecen cierto equilibrio en sus relaciones y el trabajo. Los estudios en los cuales se fundamenta el manual indican que después de 10 años casi la mitad de las personas con TPL dejan de responder a todos los criterios diagnósticos. También es importante señalar que es más probable su presencia en las mujeres que en los varones, alrededor del 75%. Por último, el TLP puede presentarse en cualquier cultura, y es cinco veces más frecuente entre familiares de primer grado[60].

En un estudio sobre la prevalencia del TLP los datos oscilan entre el 1 al 5,9% de la población catalana[61]. En México se ha estimado la prevalencia del 1 al 2% de la población general y 20% de los pacientes psiquiátricos[62]. En una población universitaria chilena, la prevalencia del TLP se situó en el 4,8%. Lamentablemente aún no contamos con datos al respecto en nuestro país.

Etiología del TLP

La investigación sobre los factores causales del TLP se ha incrementado durante la última década[63], es factible establecer una predisposición genética y el condicionamiento de las relaciones familiares. Veamos algunas evidencias para cada una de ellas.

a) Factores genéticos

Existe la suficiente evidencia como para afirmar la presencia de factores genéticos que hacen de algunas personas más vulnerables que otras para padecer el TLP[64]. Se han realizado estudios sobre gemelos y su relación con la herencia al investigar fenotipos en monocigotos y dicigotos en ambientes compartidos y separados[65].

Se entiende por heredabilidad a la proporción observada que explique la variabilidad atribuida  a la diferencia en la correlación entre gemelos monocigotos y heterocigotos. El primer estudio al respecto fue realizado por Torgersen en 1984, encontró 0% de concordancia en los gemelos monocigotos y 11% en los dicigotos, sin embargo su estudio incluyó una muestra pequeña, 25 pares de gemelos[66]. En una investigación posterior con una muestra de 221 pares de gemelos se halló una concordancia de 69% de heredabilidad[67]. En otras más recientes, se estudiaron 2794 gemelos en un caso y 1386 en otro evaluados a través de la Entrevista Estructurada para los Trastornos de Personalidad  del DSM-4 (SIDP-IV) encontrándose un rango de heredabilidad de 37,1% en el primero y 35% en el segundo[68], coincidiendo con otra investigación sobre 2081 gemelos noruegos, los resultados mostraron un estimativo de 35% de heredabilidad[69]. Reichborn-Kjennerud lideró un estudio sobre 2794 gemelos comparando la influencia genética con la ambiental, los resultados arrojaron 55% de herencia en los nueve indicadores del TLP mientras que los factores ambientales demostraron influir únicamente en la afectividad y las relaciones interpersonales[70].

Bornovalova llevó a cabo un estudio longitudinal utilizando el Cuestionario Multidimensional de la Personalidad, realizó un seguimiento de diez años desde la adolescencia hasta la adultez temprana, los resultados establecieron que el impacto de la herencia se produce entre los 14 y 24 años[71].

Uno de los estudios más importantes sobre la herencia y el TLP fue el realizado por Distel, Hottenga, Trull, y Boomsma, se trató del análisis molecular del genoma de 711 pares de hermanos. 300 varones dicigotos y sus hermanos gemelos, 510 mujeres dizigotas y sus hermanas, además de 561 parientes. Estos científicos encontraron que la porción 22 del cromosoma 9 (9p22) es la región genotípica con mayor probabilidad de explicar el fenotipo del TLP[72].

Otra investigación examinó el fenotipo del TLP y la relación genética con los cinco grandes factores de la personalidad (extraversión, estabilidad emocional, apertura a la experiencia, responsabilidad y amabilidad), considerando 4403 gemelos monocigotos, 4425 dicigotos y 1661 hermanos en familias alemanas, belgas y australianas. La herencia en los cinco grandes mostró lo siguiente: 47% para extraversión, 43% estabilidad emocional, 54% apertura a la experiencia, 43% responsabilidad y 36% amabilidad. El análisis de regresión múltiple determinó un alto nivel de influencia del factor estabilidad emocional y bajo el de amabilidad. El análisis multivariado mostró que los factores de personalidad influyen de manera independiente en el fenotipo del TLP. Fue interesante comprobar que los factores ambientales no se relacionan de manera coherente con el fenotipo, y sí lo hacen los determinantes genéticos[73].

b) Factores neurobiológicos

Las investigaciones sobre los neurotransmisores afectados en el TLP se vienen realizando desde 1973. La primera hipótesis fue la referida a una desregulación de la serotonina (5HT), la cual explicaría las graves alteraciones emocionales[74]. También se identificaron disfunciones en la segregación de la neurotransmisión colinérgica, noradrenérgica y del ácido gamma-aminobutírico (GABA), que explicaría en menor grado la disforia emocional[75]. Sin embargo, los estudios más recientes han identificado que la alteración más importante se registra a nivel de la regulación dopaminérgica[76].

La hipótesis de la dopamina ha encontrado confirmación en varias investigaciones, una de ellas es la de Robert Friedel quien subraya la efectividad del uso de la anfetamina y el metilfenidato, sustancias efectivas en el tratamiento de la psicosis y también en el TLP, a ello se suma la evidencia de la influencia de la dopamina en la regulación emocional comprobada en estudios con animales y humanos. Los resultados de su pesquisa demostraron la relación entre la dopamina con la desregulación emocional, la impulsividad y la  discapacidad en la percepción cognitiva[77].

La proliferación de casos con adicción a las drogas en pacientes con TLP, ha llevado a considerar la importancia de la regulación dopaminérgica favorecida por algunas sustancias, lo cual explicaría la necesidad del organismo de mantener el consumo para evitar el caos emocional producido por la disfuncionalidad de la dopamina. En ese sentido, se ha encontrado que el transportador de la dopamina el gen SLC6A3 (DAT1) localizado en el cromosoma 5p15.3 estaría afectado, determinando la incapacidad de regulación óptima en el transporte neuronal de la dopamina[78]. Se ha identificado al trauma infantil, generalmente abuso sexual, como el precipitante de la acción disfuncional del DAT1[79].

Se ha encontrado relación entre la disfuncionalidad de la serotonina, la paroxetina y de la monoamino oxidasa (MAO)[80], sustancias inhibidoras de la recaptura de la norepinefrina y la dopamina. Identificar alteraciones en la funcionalidad de los neurotransmisores responsables por la inhibición del dolor (epinefrinas), ha permitido el planteo de una tercera hipótesis, la referida a la alteración del sistema opiáceo[81].

En un estudio se evidenciaron las dificultades de análisis visual de los estímulos y su relación con la segregación de oxitocina. Los resultados han demostrado que los pacientes con TLP tienden a fijar más la mirada en rostros iracundos en comparación a los grupos control, evidenciado a la vez una hiperactividad en la amígdala, esta conducta anormal disminuye con la inserción de oxitocina [82]. Este hallazgo confirma la inhibición de la oxitocina, asociada a los problemas de interacción social, principalmente con la incapacidad de empatía[83].

c) Factores neuropsicológicos

La neuropsicología establece las relaciones entre el funcionamiento cerebral con el procesamiento cognitivo de la información y el comportamiento[84]. La disfuncionalidad neurobiológica está asociada a las estructuras cerebrales. Se vienen investigando las alteraciones estructurales del cerebro en pacientes diagnosticados con TLP a través de pruebas neuropsicológicas y estudios con neuroimágenes. Veamos los resultados más importantes:

C1) Alteraciones en los núcleos amigdalinos: la amígdala es una estructura subcortical indispensable para el establecimiento del condicionamiento emocional, a la vez que permite la regulación de las emociones en general y del miedo en particular[85].

Se ha detectado hiperactividad en la amígdala, relacionándose con la reactividad emocional anormal, vigilancia extrema de las respuestas emocionales generando estados emocionales negativos y promoviendo disturbios en las relaciones interpersonales[86]. En otro estudio, utilizando Imágenes de Resonancia Magnética Funcional (fMRI) se ha encontrado altos niveles de oxigenación sanguínea tanto en la amígdala izquierda como en la derecha, además se detectó activación en las regiones mediales e inferolaterales de la corteza prefrontal y las regiones témporo occipitales incluyendo el giro fusiforme[87].

Existe evidencia de alteraciones funcionales del surco temporal superior izquierdo como en la zona media de la ínsula derecha. Estas disfunciones se relacionan con la inadecuada empatía en el TLP, asociada a los problemas en las relaciones interpersonales[88]. La ínsula disfuncional también puede explicar la impulsividad[89]

C2) Disfunciones en las regiones frontales.

La relación de la amígdala con el prefrontal establece un circuito de regulación emocional. En el caso de pacientes con TLP esas conexiones están alteradas. Específicamente la conexión entre las vías de las amígdalas con las zonas dorso laterales y dorso mediales de la corteza frontal se encuentran alteradas, generando hiper activación lo que conlleva al descontrol emocional y a la impulsividad comportamental. La comparación de fMRI entre cerebros de un grupo control sin TLP y los cerebros de personas aquejadas de TLP durante tareas de memoria, mostraron que las amígdalas activan los hipocampos bilaterales, la región izquierda posterior del cingulado, la ínsula y las zonas frontales parietales durante la estimulación con estímulos emocionales distractivos[90]. Esto demuestra la incapacidad de inhibición emocional en este trastorno.

Otro estudio ha establecido la inexistencia de disfunciones frontales asociadas al procesamiento cognitivo de la información[91]. Este hallazgo muestra que la alteración de la regulación emocional se vincula con el TLP y no así los procesos intelectuales. Sin embargo, tuve la oportunidad de estudiar las funciones ejecutivas (FE) en una paciente con TLP subtipo antisocial, encontrando alteraciones en la toma de decisiones[92]. Otras investigaciones han coincidido en los problemas que se suscitan en las FE[93]. Las falencias en las FE permiten comprender las fallas en el control del procesamiento de la información, presentan déficits en tareas que requieren regulación: concentración, memoria especial, toma de decisiones. Se considera esta dificultad relacionada con la imposibilidad de inhibir las emociones durante la solución de problemas[94]. Las investigaciones acerca de las FE han validado el modelo neurobiológico de Depue–Lenzenweger [95] que propone como explicación de la impulsividad en el TPL a la disfunción cognitiva de análisis.

Por otra parte, se ha encontrado hipoactividad y disminución de la glucosa en el córtex prefrontal de personas con TLP, relacionándose dicho hallazgo con la violencia en criminales ofensores, asesinos y pacientes psiquiátricos violentos. La posibilidad de impulsividad, hetero agresión y autoagresión es alta en el TLP. En un estudio con 13 mujeres diagnosticadas con TLP sin indicadores de depresión, comparadas con 9 mujeres como grupo control a través de MRI determinó que las mujeres normales activaban bilateralmente las regiones mediales de la corteza fronto orbital, además de las áreas de Brodmann 9, 10 y 11. Mientras que las mujeres con TLP no lo hacían[96].

Hace tiempo se sabe que las zonas fronto orbitales se relacionan con el juicio moral[97], la hipoactividad de esta región en los casos de TLP puede explicar la labilidad moral que las caracteriza[98]. Varios estudios se han centrado en el juicio moral en personas diagnosticadas con TLP, la conclusión general es la presencia de criterios morales egoístas, coincidentes con la moralidad pre convencional[99].

Las disfunciones en las zonas dorso laterales y supra orbitales de la corteza frontal en el TLP, reportadas entre el 71% y el 86% de los estudios sobre el funcionamiento cerebral de estas personas permiten afirmar su responsabilidad en los procesos de respuestas inhibitorias que afectan a las FE sobre todo en aquellas que requieren de concentración y habilidades en el seguimiento visual de los estímulos. La toma de decisiones y la memoria visual están afectadas. Alrededor del 60% de las investigaciones informan sobre el deterioro atencional, memoria visual y organización visoespacial. Estas alteraciones cognitivas derivan en la afectación de procesos espaciales, memoria de trabajo, planeamiento de actividades y también puede verse afectado el C.I. Además es posible comprender la ideación suicida y las conductas autolíticas como parte de la incapacidad del análisis racional de los problemas[100].

d) Estilo de apego

La teoría del apego se formula para comprender los procesos de pérdida, inicialmente se llevaron a cabo en niños[101] y posteriormente en adultos[102].  Se trata de  un  sistema de regulación de situaciones de estrés vinculadas con la separación y el peligro. El estilo de apego hace referencia a la manera de reaccionar ante la separación, en ese sentido Ainsworth los clasificó en dos grupos, el apego seguro y el inseguro. Existen tres estilos de apego inseguro: ansioso evitativo, ansioso ambivalente y el desorganizado[103].

El apego desorganizado fue descrito por Ainsworth, señalaba que alrededor del 10% no podían agruparse en la categoría de los que comprendían las categorías del apego (seguro B, evitativo A y ambivalente C), estos niños manifestaban conductas contradictorias, reaccionando con miedo y comportamientos bizarros al recibir al cuidador en la “situación extraña”[104]. Main y Solomon establecieron el término desorganizado/desorientado al conjunto de conductas observadas en esos niños indicando la presencia de estrategias desorganizadas en el vínculo con la madre, denotando evitación de la  búsqueda de protección para aminorar el estrés ante situaciones de peligro[105].

El apego tipo D se relaciona con una crianza donde los padres son atemorizantes dejando a su hijo en un estado de miedo sin solución al ser los padres la fuente de angustia, como consecuencia los niños eran incapaces de controlar el estrés generado por la separación debido a que la madre no es una base segura para el consuelo porque ella es la génesis del malestar[106]. Ante la sensación de abandono el niño inhibe su búsqueda de protección, a veces el pequeño se acerca a su cuidador sin dirigirle la mirada, con miedo y desorientación, a veces muestra conductas extrañas como movimientos estereotipados o sonidos bizarros, en otros casos el niño simplemente se paraliza.

Para Main & Hesse (1990) los padres que presentan un estado mental sobre pérdidas o traumas no resueltos en su historia temprana de apego, evaluado a través de la Entrevista de Apego de Adultos (AAI) predecían un apego D con el hijo[107]. Se encontró que los padres atemorizantes poseen historias de traumas o pérdidas no resueltas, siguen atemorizados y sobrepasados por sus experiencias infantiles[108]. Estos hallazgos han determinado la construcción de un modelo etiológico sobre el apego desorganizado compuesto de tres circunstancias: esquemas cognitivos estancados en la propia historia de apego por parte del cuidador, conductas de maltrato atemorizantes del cuidador hacia su hijo y el desarrollo del apego desorganizado en el niño[109].

Por su parte Lyons-Ruth complementa el anterior modelo al indicar que las pautas parentales disfuncionales se relacionan con otros aspectos además del trauma no resuelto, estos tienen que ver con formas contradictorias y disruptivas de la comunicación emocional derivando en formas erróneas de regulación del estrés y del consuelo[110], según este nuevo modelo, para el desarrollo del apego D es suficiente la comunicación contradictoria, evitando de esta manera que el hijo pueda mantener una estrategia organizada de su búsqueda de protección. Es así que Lyons-Ruth elabora una serie de criterios sobre las conductas parentales desorganizativas (Atypical Maternal Instrument for Assessment and Classification AMBIANCE)[111].

Las investigaciones actuales han dirigido su atención a los factores genéticos asociados al desarrollo del estilo de apego, encontrándose relación entre el apego desorganizado y la disfuncionalidad en la segregación de dopamina[112]. En ese sentido Bernier y Meins han propuesto el modelo de umbral, consiste en plantear cierta vulnerabilidad biológica en el niño para el desarrollo del apego D, al interactuar en ambientes adversos existirá mayor predisposición que al hacerlo en ambientes protectores[113].

Se ha encontrado suficiente evidencia para relacionar el apego desorganizado con el TLP[114].  Durante las crisis de angustia las personas con TLP activan su estilo de apego desorganizado, manifiestan las mismas conductas de los niños, se descontrolan emocionalmente y no pueden calmarse, los intentos de protección ocasionan mayor disforia[115]. La desesperación ante el inminente vacío provocado por la sensación de abandono, remueve la experiencia infantil de la estrategia infructífera de búsqueda de protección[116]. Las experiencias de disociación también se acopla con el apego desorganizado, surgiendo como respuesta ante l presencia de cuidadores atemorizantes, como solución a la indefensión, el  niño se aísla del otro y de sí mismo, en una especie de congelamiento ante una realidad terrorífica[117]. En la adolescencia y adultez la persona con TLP ante las crisis pretenden controlar lo incontrolable, la desesperación conlleva a las acciones impulsivas de evitar el abandono[118].

e) Factores traumáticos

Se utiliza el término trauma psicológico para hacer alusión a una experiencia negativa con alto impacto emocional, siendo de condición singular, puesto que la misma experiencia puede ser interpretada como traumática para algunas personas y no para otras[119]. El trauma es una experiencia altamente estresante y sin salida[120].

El trauma para ser tal debe responder a una experiencia dañina, dolorosa e incontrolable. Las consecuencias responden a lo terrorífico de la exposición, cuya intensidad dependerá de la duración de la experiencia traumática, del dolor producido y de la atribución dada al evento. Son experiencias traumáticas comunes: experiencias en la guerra,  vivencias en campos de concentración, desastres naturales, abuso sexual, maltrato físico, secuestros y otros. Las consecuencias se categorizan en dos tipos: respuestas de revivificación y respuestas de negación.[121].

La experiencia de abandono y negligencia es probable en el 92% de las personas con TLP, el abusos sexual se menciona entre el 40 al 70% de los casos y el maltrato físico se sitúa entre el 25 al 73%[122].

En un estudio se identificaron las siguientes experiencias traumáticas en personas con TLP: abuso sexual, maltrato físico, haber sido testigo de violencia y abandono temprano. Las experiencias se relacionaron con las dimensiones de estilos familiares: cohesión, expresión emocional y conflicto. En análisis de regresión múltiple el factor predictor para el TLP es el abuso sexual puesto que explica el 30% de la varianza[123]. En una investigación reciente se halló relación significativa entre el abuso sexual y la disfuncionalidad del gen responsable  del glucocorticoide (NR3C1)[124].

En otra investigación con 293 internos diagnosticados con TLP se relacionaron los síntomas de alteraciones interpersonales, desregulación emocional e impulsividad con el maltrato (emocional, físico y sexual) y la atención y claridad de la atención, los resultados demostraron relaciones fuertes entre las tres dimensiones investigadas.

Un reciente análisis sistemático de investigaciones al respecto, señala que el abuso sexual juega un papel importante en el desarrollo del TLP, principalmente en mujeres, siendo sus tasas significativamente más altas en pacientes con TLP en comparación con otros trastornos de la personalidad. El abuso sexual predice las presentaciones más severas y con peor pronóstico de TLP. Los suicidios tienen la evidencia más consistente, seguidos por las autolesiones, el trastorno de estrés postraumático, disociaciones y cronicidad del TLP[125].

f) Factores familiares

Ya mencioné la relación entre el apego desorganizado y la disfuncionalidad en la comunicación familiar[126], sin embargo se han encontrado otros factores asociados, por ejemplo el desinterés, desaprobación y criticismo han sido tres maneras de relación común entre los cuidadores y los pacientes con TLP[127].

Las investigaciones de la Escuela de Palo Alto, dieron lugar al desarrollo del concepto doble vínculo (double bind), entendido como una manera patológica de la comunicación caracterizada por la contradicción entre el mensaje verbal y el no verbal[128]. En las familias con miembros con TLP se ha encontrado la presencia de la comunicación en doble vínculo[129].

Otro fenómeno familiar frecuentemente asociado con el TLP es la emoción expresada[130]. Fue descrita por primera vez por Brown al estudiar la comunicación en familias de esquizofrénicos en 1972[131]. Se refiere la presencia de altos niveles de criticismo, hostilidad y sobreimplicación emocional hacia el hijo[132].

Phil y Hoffman llevaron a cabo una investigación longitudinal con un año de seguimiento a 35 pacientes diagnosticadas con TLP. Los resultados no mostraron que el factor emoción expresada sea determinante para los síntomas del TLP, solamente el 46% de las familias mostraron altos niveles de hostilidad, 29% sobreimplicación y 13,6% criticismo. En la discusión de este estudio, se plantea que las familias de pacientes esquizofrénicos son distintas a las familias de TLP, sin embargo señalan que la gravedad del trastorno sí podría relacionarse con la emoción expresada familiar[133].

Finalmente cabe señalar la importancia de los juegos familiares vinculados con el TLP. Una relación triangular hace referencia a la implicación de una persona en una relación de dos. Por lo tanto la triangulación es un juego para estabilizar un sistema disfuncional[134]. En la triangulación existe un desarreglo jerárquico, parentalizando o igualando el nivel parental con el filial[135]. Haley describe el triángulo perverso[136] y Minuchin el triángulo rígido[137], previamente Bowen se hace cargo del análisis de la triangulación patológica[138].

El TLP se circunscribe en una triangulación patológica[139], caracterizada por la seudomutualidad de la relación conyugal, en una estructura familiar que responde a una honorable fachada[140], por lo tanto situamos al TLP en el cuadrante de la depresión, condice con la hipótesis de la comorbilidad depresiva característica de este trastorno. La triangulación patológica se centra en la ausencia de legitimación, la pareja está entretenida con sus conflictos descuidando a la niña, quien como parte de un sistema caótico encontrará en su cuerpo un refugio para el sufrimiento. De ahí la posibilidad de una configuración depresiva de su sí mismo[141].

                                                                                                

Evaluación del TLP

Los sistemas de evaluación del TLP han evolucionado vertiginosamente durante la última década. Puedo identificar dos áreas explotadas, la primera relativa a los recursos protocolizados de las entrevistas clínicas y la segunda, el desarrollo de autoinformes.

a) Entrevistas

Además de la entrevista clínica desarrollada por el DSM-4 y los criterios del CIE-10, se han construidos entrevistas semi estructuradas dirigidas a determinar el diagnóstico del TLP[142]. Entre las más importantes figuran:

A1) Entrevista para el Diagnóstico de Pacientes Limítrofes (Diagnostic Interview for Borderline Patients- DIB). Desarrollada a partir de los postulados del equipo de investigación de Gunderson[143].

A2) Entrevista para el Diagnóstico de Pacientes Limítrofes Revisada (Diagnostic Interview for Borderline Patients Revised DIB-R), resultado de la revisión de Zanarini, incluye principalmente criterios de diagnóstico diferencial con los cuadros comórbidos del TLP[144], existe la validación española[145].

b) Cuestionarios para el diagnóstico del TLP

Los cuestionarios más utilizados han sido el Diagnóstico de Personalidad-IV del equipo de pesquisa de Miller (Personality Diagnostic Questionnaire- IV)[146] y el Inventario Clínico Multiaxial  de Millon (Millon Clinical Multiaxial Inventory)[147]. Existe versión en castellano, sin embargo se han encontrado algunos problemas de validación[148]. Aparte de estos instrumentos, se desarrollaron escalas para la medida específica de los indicadores del TLP:

B1) Borderline Personality Inventory, desarrollado por Leichsenring, publicado en 1999[149]. No conozco validación en el mundo hispano parlante.

B2) Borderline Disorder Scale, creada por Perry en 1982[150], no conozco referencias de validaciones en castellano.

B3) Self report Borderline Scale, escala construida por Conte en 1980[151], tampoco conozco estudios de validación.

c) Cuestionarios para la identificación de síntomas del TLP

Se han desarrollado varios cuestionarios destinados al estudio de los síntomas del TLP, por ejemplo:

C1) Self Harm Inventory SHI, creado por Sansone y Wiederman[152], el objetivo es identificar la presencia de indicadores de autolesiones.

C2) Child Trauma Questionnaire, desarrollado por Bernstein en 1998[153], su propósito es identificar experiencias traumáticas sufridas en la infancia, existe la versión abreviada[154], existe versión portuguesa[155]

C3) Scale for suicidal ideation SSI, producida por Beck en 1979[156], mide la ideación suicida, existe adaptación y validación colombiana[157].

C4) Impulsiveness Scale, desarrollada por Barratt en 1983[158], establece los indicadores para las conductas impulsivas. Existe adaptación chilena[159], argentina[160], española[161].

C5) Linehan Risk Assessment & Management Protocol (LRAMP) planteada el 2018, se trata de una escala que mide el riesgo de suicidio y la angustia asociadas con las evaluaciones de investigación en un estudio de tratamiento del comportamiento suicida. Esta escala está siendo validada en la Universidad de Washington[162].

C6) Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS), creada por Gratz K, Roemer el 2004, identifica la conciencia de las emociones y su regulación. Se ha realizado su validación mexicana[163].

C7) Purpose in Life (PIL), desarrollada por Crumbaugf y Maholik en 1964[164], mide el sentido de la vida e identifica indicadores de vacío existencial, existen diversas adaptaciones al castellano[165].

Siendo que el TLP es un trastorno difícil de diagnosticar, lo más pertinente es partir de la evaluación clínica recurriendo a los criterios del DSM-5 y del CIE-10, una vez identificados los criterios sintomáticos, proceder con la Entrevista para el Diagnóstico de Pacientes Limítrofes. Al definirse con esos dos recursos la clínica del TLP, se debería aplicar autoinformes para confirmar el diagnóstico. Finalmente se hace necesaria el establecimiento de las conductas e ideaciones autolíticas y su vinculación con la desregulación emocional para determinar las medidas de intervención inmediatas y mediatas.

Psicoterapia del TLP

a)  Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (PFT)

Los primeros recursos terapéuticos utilizados para el manejo del TLP fueron los psicodinámicos, en la década de los 60 se centraron en el estudio de los mecanismos de defensa, la estructuración del yo y las relaciones objetales. Estos trabajos llevaron a concluir que se trata de personas con organizaciones infantiles del sí mismo consecuente con carencias afectivas en sus relaciones objetales, Winnicott es quien mejor plantea el problema a partir de su teoría del desarrollo emocional primitivo caracterizado por la dependencia absoluta asociada a la incapacidad de diferenciación del otro[166]. Siguiendo esa línea de trabajo en el  Weill Cornell Medical College  se ha desarrollado la Psicoterapia Focalizada en la Transferencia, su principal representante es Otto Kenberg[167].

El enfoque se fundamenta en la teoría del apego, de la cual se desprende la explicación de las dificultades en la estructuración madura del yo y las alteraciones en las relaciones afectivas de las personas con TLP. Las consecuencias de esa disfuncionalidad yoica se centran principalmente en el miedo al abandono, la intolerancia de la soledad, el sentimiento de vacío que quita el sentido de la vida.

La PFT tiene por objetivos: la disminución de los síntomas del TLP, devolver el sentido de sí mismo e integrar las representaciones divididas del sí mismo y de sus relaciones objetales. Se centra en la transferencia apoyada en la teoría del desarrollo emocional de Winnicott. El desarrollo emocional primitivo genera representaciones elementales del otro establecidas como dicotomías: bueno-malo, satisfactorio-insatisfactorio, abandono-permanencia, etc., lo que a su vez determina emociones intensas y también dicotómicas determinando los polos amor-odio. Estas formas de representar el mundo se manifiestan también ante el terapeuta[168]. Las sesiones son individuales, generalmente dos veces por semana durante un año.

Una regla indispensable en la PFT es el énfasis terapéutico centrado en el aquí y el ahora. La terapia se despliega en la relación, de tal manera que el terapeuta se focaliza en los procesos inmersos durante la transferencia, centrándose en la comunicación no verbal y en la contratransferencia. Se trata de una constante devolución de las sensaciones emocionales generadas en el terapeuta las cuales son contrastadas con las del paciente. Con los pacientes limítrofes es necesaria la exposición del terapeuta a las intensas experiencias emocionales sin dejarse cautivar por ellas, manteniendo la atención en las demandas afectivas no satisfechas[169].

Las técnicas interpretativas son la clarificación, la confrontación y el análisis de la transferencia dirigido a la comprensión de las defensas infantiles, además de la integración de las experiencias personales del terapeuta en la interacción con el paciente[170].

En los estudios de validación de la efectividad de la PFT se ha encontrado que los factores que explican el cambio son principalmente los siguientes: establecimiento claro del contrato terapéutico, la integración de las representaciones y el mejoramiento en los procesos reflexivos. El proceso terapéutico centrado en esos tres aspectos determina el mejoramiento en la regulación emocional[171].

En un estudio sobre efectividad de la PFT se la comparó con otras dos psicoterapias, la Terapia Dialéctica Conductual con sesiones individuales una vez por semana, terapia grupal semanal y asesoramiento telefónico. La otra forma de tratamiento fue la terapia de contención, realizada una vez por semana. Los resultados mostraron que los tres abordajes fueron exitosos considerando el seguimiento de un año[172]. Además de esa investigación, Kenberg ha señalado resultados significativos en relación a la eficacia de la PFT, subrayando que el éxito se centra en el desarrollo reflexivo de las personas aquejadas con TLP[173].

b) Terapia Basada en la Mentalización (TBM)

Ha sido desarrollada por Anthony Bateman y Peter Fonagy[174] dentro del marco teórico psicodinámico. Se entiende por mentalización al proceso psicológico a través del cual es posible la comprensión de los demás y de uno mismo, elaborando hipótesis relacionales de los deseos, sentimientos y pensamientos. La teoría de la mente y la empatía, se desarrollan en un contexto de apego seguro. La TBM parte del principio según el cual las personas con TLP no han logrado los niveles de pensar como el otro piensa (teoría de la mente) ni sentir como el otro siente (empatía) debido a su estilo de apego inseguro desorganizado[175].

Para este abordaje el eje del TLP se sitúa en la disfunción de la mentalización, término preferido al de “función reflexiva” utilizado por Bouchard y Lecours[176]. El concepto de mentalización se relaciona con la construcción del sí mismo como un ente regulador de nuestra dinámica intrapersonal. El TLP impide la concreción de la identidad debido a la incapacidad de apropiación de las ideas, deseos y emociones, consecuencia de la falta de integración en la configuración del yo, como resultado de las experiencias traumáticas y negligentes sufridas en la infancia. Al tratarse de recursos de interacción social aprendidos, es posible a través de la terapia desarrollarlos[177].

El problema con el que se enfrenta el terapeuta del TLP es la presencia de un sí mismo incoherente y desintegrado, el desarrollo del niño requiere de una especularización, término acuñado en la TBM para referirse a la necesidad del niño de ver sus estados emocionales reflejados en sus cuidadores, al ser incoherentes en el reflejo de los sentimientos, el niño desarrolla como mecanismo de defensa la identificación proyectiva, a través de la cual atribuye sus propios sentimientos en sus cuidadores, trasladando luego esa manera de interactuar a los demás. De ahí las simbiosis que establece en sus vínculos afectivos[178].

Si bien la persona está segura de lo que piensa y siente acerca del pensamiento y sentimiento ajeno lo que se produce es una pseudomentalización. Las intenciones de mostrar a la persona sus errores de percepción son improductivas, primero por la primacía de la emoción y segundo por la incapacidad de ponerse en el lugar del otro. Los creadores de la TBM han identificado la incapacidad de los pacientes con TLP de ejecutar adecuadamente un sistema simbólico representacional coincidente para comprender al otro y entenderse a sí mismo. Por eso actúan dentro de un sistema de representación “como si”, parecida a la organización emocional de pacientes con otros trastornos de personalidad, donde la emoción es subyugada a la interpretación cognitiva sin que exista correspondencia. En el caso de la histeria la persona actúa sus estados emocionales sin la presencia somática de la emoción, en el TLP se enmarca el estado emocional en un conjunto estereotipado de acciones, sin percatarse de la fluidez emocional por la falta de conciencia de ello porque sí existe la manifestación somática[179].

La disfuncionalidad yoica se explica por la presencia de un estilo de apego desorganizado definido por el miedo al cuidador y el planteamiento de estrategias erróneas en la búsqueda de protección, el sí mismo está configurado por representaciones incongruentes de sus referentes de apego, denominado allien self (sí mismo ajeno)[180], la consecuencia es que la persona tiene ideas que sabe que son suyas pero no las siente como propias. Cuando el sí mismo identifica sentimientos e ideas propias experimentadas como irreales, trata de controlar a su cuidador o al sustituto para que tenga las emociones que la persona tiene contra sí, de esa manera a través de la identificación proyectada externaliza y repara la congruencia interna. En los casos donde además se dio maltrato sexual o físico, o negligencia, la situación es más penosa, la persona no solamente posee representaciones incoherentes, sino maltratadoras. Las conductas autolíticas crean un estado mental insoportable, requieren liberarse para no destruirse haciendo que la identificación proyectiva se experimente como indispensable para la supervivencia[181].

El TLP desde esta perspectiva se comprende como una aniquilación parcial de la mentalización. No es total porque existen periodos de conciencia del estado mental, sin embargo fracasan cuando enfrentan situaciones de estrés consecuente con la activación emocional, principalmente en interacciones afectivas intensas. La persona aprendió a eludir colocarse en el lugar del otro, porque es insoportable pensar en lo que piensa alguien que no la ama, en vez de maltratarlo debería cuidarlo. Al mismo tiempo experimenta una paradoja: la búsqueda de consuelo se activa ante la amenaza percibida mientras que la persona que debería dar la protección en vez de hacerlo maltrata. Esta relación paradójica termina organizándose como un círculo vicioso: a mayor maltrato mayor es el miedo, y a más miedo más necesidad de buscar la protección inadecuada. La sintomatología se explica desde el concepto de supresión de la mentalización dando lugar a la equivalencia psíquica y al modo aparentado[182].

Funciona desde la equivalencia psíquica cuando se expresa la ideación paranoide, la paciente está convencida de que sus ideas equivalen a la realidad y no acepta interpretaciones alternativas, por ejemplo si en su referente figura la relación de maltrato, deducirá que el otro la maltrata necesariamente. El modo aparentado emerge cuando la persona aparenta utilizar la reflexión al mencionar pensamientos, deseos o sentimientos cuando en el fondo no dice nada significativo[183].

La TBM se realiza en tres etapas: en la fase inicial se trabaja para comprometer al paciente en el tratamiento y se evalúa el nivel del deterioro de la mentalización. En la fase media se trabaja en terapia individual y grupal en el desarrollo de la mentalización efectiva. Finalmente, en la última etapa se trabaja para el proceso de adaptación y los sentimientos de pérdida. El tratamiento demora entre un año a un año y medio[184].

Se han realizado diversos estudios sobre su efectividad en el tratamiento del TLP, por ejemplo el 2009 se tomó en cuenta una muestra de 134 pacientes sometidos a dos tratamientos: TBM y manejo clínico estructurado durante el seguimiento de año y medio. No se encontraron diferencias significativas, excepto en la manifestación de conductas para suicidas, la reducción de éstas fue mayor en el grupo de pacientes tratados con TBM que el grupo de tratamiento clínico convencional[185].

En otra investigación se comparó la TBM con el tratamiento rutinario realizado en clínicas psiquiátricas durante el seguimiento de 8 años de 41 pacientes con TLP, los resultados mostraron una supremacía de la TBM en comparación con las técnicas tradicionales[186].

c) Terapia Centrada en  Esquemas (TCE)

El modelo cognitivo comportamental ha ofrecido excelentes sistemas de intervención en los trastornos ansiosos y depresivos[187], el desarrollo de modelos terapéuticos protocolizados ha permitido la investigación sobre su efectividad, derivando en mejoras de sus recursos terapéuticos[188]. Dentro de los avances del modelo, hace treinta años ha surgido la TCE creada por Jeffrey Young.

Se trata de una terapia integradora, fusiona fundamentos de la teoría cognitiva comportamental, teoría del apego, terapia guestáltica, constructivismo y elementos psicodinámicos. Parte de la terapia cognitiva comportamental de Beck, complementa sus principios al integrar el desarrollo emocional con los procesos cognitivos aplicados a patrones mentales rígidos, pesimistas con serios problemas en la interacción social y en manejo de emociones, a los que se denominan esquemas disfuncionales tempranos[189].

La TCE se fundamenta en lo siguiente: no para todos los pacientes es fácil la regulación de sentimientos y pensamientos, no siempre es posible definir con especificidad los problemas para organizar el tratamiento, algunas veces el paciente no está preparado para realizar las tareas y tiene problemas en el aprendizaje del autocontrol, no siempre es posible una relación de colaboración con el terapeuta, se pueden presentar problemas en la alianza terapéutica, finalmente, no todos los comportamientos y cogniciones son susceptibles al cambio a través del discurso lógico ni a la experimentación[190].

Las diferencias con la terapia cognitiva comportamental son las siguientes: utiliza un menor nivel de descubrimiento guiado, evita la confrontación, es una terapia prolongada e involucra implicación afectiva por parte del terapeuta, identifica y supera la evitación cognitiva y conductual usual en el TLP, su foco atencional es el esquema disfuncional temprano lo que obliga a conocer los orígenes, la historia personal y el impacto de todo ello en el desarrollo del trastorno[191].

Los esquemas disfuncionales tempranos son parámetros experienciales muy estables y duraderos desarrollados a lo largo de la vida, sus características principales son: certezas a priori, se auto perpetúan, son resistentes al cambio y no resuelven problemas, por lo tanto son disfuncionales, se generan por circunstancias del entorno, manifiestas altos niveles de emocionalidad, se producen por la interacción entre el temperamento y experiencias históricas disfuncionales. Son resultado de la insatisfacción  de las necesidades infantiles: el desarrollo de un espacio emocional seguro, estimulación de la autonomía y configuración de la identidad, libertad para expresar deseos y emociones, aceptación de la espontaneidad y del juego, a lo que se suma el planteamiento claro de límites y aprendizaje para el control emocional[192].

La carencia afectiva determina la estructuración de los esquemas disfuncionales, efecto de la frustración en la demanda de satisfacción de necesidades, al experimentar muy poco de algo bueno, eso coincide con esquemas relacionados con la carencia afectiva y el abandono/inestabilidad al estar imbuido en un contexto inestable y desamorado. A la frustración se añaden las experiencias traumáticas de maltrato, negligencia y abandono forjando los esquemas desconfianza/abuso, imperfección y vulnerabilidad al peligro. Puede darse otro tipo de estructuración relacionada con demasiado de algo bueno, cuando existe sobre implicación de los cuidadores determinando esquemas de dependencia, cuando el niño es consentido. Finalmente es posible la interiorización selectiva o identificación con otros significativos, ocurre cuando el niño incorpora los pensamientos, sensaciones y vivencias de sus padres, esto es, interioriza los esquemas de sus padres, base para el desarrollo del esquema de vulnerabilidad al asumir como propios los temores de sus padres[193].

Young plantea que la familia juega un papel determinante para el desarrollo de los esquemas disfuncionales en el TLP, las características más frecuentes son la presencia de un entorno familiar inseguro e inestable, una familia privativa de experiencias indispensables para la autorrealización, un entorno familiar duramente castigador y rechazador, y finalmente un ambiente familiar subyugado. Cuando el niño se cría en ese tipo de entorno familiar es más probable la presencia de maltratos sexuales, físicos y emocionales[194].

El temperamento emocional y las características disfuncionales familiares determinan dos estilos en la estructuración del TLP: el niño abandonado y maltratado, el niño enojado e impulsivo. Responden a dos tipos de paternidad inadecuada: el protector distante y los cuidadores castigadores. Mencionándose una manera adecuada de protección: los estilos de cuidado adulto sanos[195].

Existen cuatro estrategias para la sanación y  el cambio[196]:

1. Reparación limitada: es la más importante durante el proceso terapéutico, parte de suponer que los cuidadores no fueron capaces de satisfacer las necesidades emocionales del niño. El terapeuta se esfuerza para compensar esos déficits. El propósito de la terapia es crear un espacio en el cual los pacientes puedan sentirse aceptados y queridos, lo cual se logra desarrollando un entorno seguro y de aceptación. Principalmente al inicio de la terapia se pone énfasis en los sentimientos y en la orientación para la solución de problemas concretos. Es importante que el terapeuta permita que el paciente lo llame por teléfono en las situaciones de crisis y se le ofrece sesiones adicionales e intercambio de correos si fuese necesario. En casos de pacientes que sufrieron experiencias de abandono el terapeuta puede hacer llamadas de seguimiento y otorgar objetos de transición.

2. Trabajo centrado en la emoción: las tres técnicas utilizadas para la regulación emocional son: el trabajo de imágenes, diálogos y escritura de cartas. Para el trabajo con imágenes se usan técnicas de la Terapia Guestáltica, se pide a la persona que reviva imaginativamente los recuerdos de las situaciones difíciles en su familia o con su pareja, el terapeuta ingresa a la fantasía del paciente como agente protector, luego el propio paciente como adulto actúa como consolador del niño desprotegido, luego terapeuta y paciente analizan los recursos actuales que en ese momento no se poseían.

Los diálogos se producen utilizando la técnica de la silla vacía[197], predisponiendo al paciente a dialogar con las personas significativas de su pasado, el terapeuta orienta el diálogo hacia el cierre de las experiencias inconclusas.

La tercera técnica es el uso de cartas, se pide a los pacientes que escriban a las personas que los han lastimado, expresando sus sentimientos y afirmando sus necesidades. Las cartas se leen en la sesión de terapia, no están hechas con la intención de ser enviadas, al contrario se advierte la importancia de no hacerlo, sino utilizarlas para comprender las emociones sentidas durante las experiencias dolorosas con esas personas.

3. Restructuración cognitiva y educación: la terapia se dirige a enseñar al paciente la diferencia entre las emociones normales y las anormales, entendiéndolas como aquellas ligadas a la solución de problemas y las que no. El proceso cognitivo ayudará a regular la intensidad emocional y aprender a usarlas para direccionar las soluciones en vez de entorpecerlas. El paciente asume el derecho a sentir las emociones desestabilizantes como respuesta al maltrato, sin embargo debe aprender a manejarlas para evitar el daño a los demás y a sí mismo. Dentro del trabajo con emociones es central la ira, la persona debe aceptar el derecho que tiene de enojarse ante la injusticia, el maltrato y la manipulación que los demás pueden ejercer sobre ella, al mismo tiempo de reconocerla y aceptarla aprender a darle el sentido funcional. Al mismo tiempo debe aprender a regular el continuo ira-amor, reconocer que existen tonos grises, no solamente blanco y negro.

La sanación se caracteriza por  avances y retrocesos. Cuando los pacientes asumen sus errores suelen ser severos consigo mismos y terminar culpándose. El terapeuta les enseña que el castigo no es una forma de modificar el comportamiento y les propone estrategias basadas en el refuerzo y la confrontación positiva.

4. Ruptura de patrones comportamentales disfuncionales: se trata de lo último que se realiza en la TCE, a la vez que es la más prolongada. Es aplicar lo aprendido en el manejo interno hacia las relaciones interpersonales. Se recurre a técnicas de modificación del comportamiento tradicionales: técnicas de relajación, entrenamiento asertivo, control de la ira, técnicas de autocontrol, establecimiento de metas, control mental encubierto y exposición gradual de situaciones sociales conflictivas. Se establecen las conductas más influyentes negativamente en la vida de la persona y de quienes le son significativos, proponiendo estrategias de cambio.

La TCE se realiza en tres etapas:

1. Vinculación y regulación emocional: implica la compenetración empática por parte del terapeuta, ofreciendo confianza incondicional al paciente. Cosa difícil de hacerse porque en el TLP prima la susceptibilidad paranoica resultante de muchas experiencias de abandono y decepción. Por esta razón el terapeuta debe ser una persona emocionalmente estable y capaz de lidiar con experiencias desalentadoras e intensas. Una vez creado ese lazo de compromiso mutuo se debe trabajar con el aprendizaje de recursos para la regulación emocional, donde se espera que el paciente prospere rápidamente en el manejo de sus crisis de angustia y disminuyan las necesidades de autolesiones y otras conductas parasuicidas.

2) Cambio del patrón de esquema: se debe establecer un vínculo con el niño indefenso mientras se trabaja para reorganizar la estructura interna del paciente. Se ayuda al paciente a aceptar la indefensión vivida en la infancia, rescatando las virtudes de ese niño, generalmente generoso, tierno, inteligente, sensible, creativo, empático y apasionado, mensajes contrastantes con aquello recibidos. Es frecuente que el paciente no reconozca estos aspectos positivos y tiendan a descalificarlos o incluso intenten castigarse, a pesar de ello el terapeuta insiste en la internalización de estos nuevos atributos.

3) Desarrollo de la autonomía: los esfuerzos para comprender el mundo interior y reconocer las falencias en sus interacciones deben derivar en la búsqueda de emancipación y autonomía. Se espera que el paciente pueda interactuar con otras personas sin sentirse oprimido ni obligado a mantenerse con personas inadecuadas para su crecimiento personal, al mismo tiempo debe reconocer sus defectos en la iracundia y la destrucción y aprender a manejarlos de tal manera que deje de ser una persona antipática y peligrosa. Todo ello conlleva la expresión racional de sus necesidad y poder participar en el  saber dar y saber recibir amor[198].

Se han realizado diversos estudios para comprobar la efectividad de la TCE, la más citada es la de Farrel y colaboradores[199], se llevó a cabo en el 2009, consideró a 32 pacientes divididos al azar en dos grupos, el primero tratado con TCE y el segundo con terapia de grupo. Los resultados mostraron 94% de efectividad en el grupo de TCE en comparación al 16% del segundo grupo.

Otro estudio ha sido el de Lobbestael, en primera instancia revisa la consistencia teórica del modelo encontrando algunos defectos y posteriormente indica la tendencia positiva de las investigaciones sobre su efectividad aunque plantea la existencia de divergencias que deben obligar a pulir las metodologías utilizadas[200].

Un estudio realizado el 2015 comparó la efectividad entre la TCE y la PFT, se distribuyeron al azar 86 pacientes con TLP, un grupo trabajó con TCE y el otro con PFT, los resultados mostraron que ambas terapias son efectivas para reducir la hostilidad, reestructurar las experiencias de abuso y las disociaciones[201]

Vale la pena mencionar un estudio reciente, se compara la efectividad de la TCE, la TBM y la Terapia Dialéctica Conductual, establece la diferencia entre las tres terapias y señala la efectividad relativa de cada una de ellas. La TCE como las otras dos muestran altos niveles de efectividad, sin embargo se señala cautela en la generalización de los hallazgos, puesto que es necesario afinar mejor las metodologías empleadas[202]

d) Terapia Dialéctica Conductual (TDC)

Marsha Linehan es la creadora de la TDC, originalmente estaba dirigida al tratamiento de personas con TLP que habían intentado suicidarse y en los trastornos de alimentación[203]. Parte del supuesto de que los pacientes con TLP adolecen de dificultades en cuatro áreas cognitivo comportamentales: la toma de conciencia (mindfulness), la regulación de emociones, la tolerancia del malestar y las relaciones interpersonales[204].

Se denomina dialéctica porque establece una síntesis entre dos opuestos. La hallamos en las estrategias opuestas de aceptación y cambio, implica aceptar a la persona al mismo tiempo que se insiste en que deben cambiar para alcanzar sus metas. La toma de conciencia y la tolerancia del malestar se sitúan en el ámbito de la aceptación, mientras que la regulación emocional y la eficacia interpersonal lo hacen en el de cambio[205].

El sistema terapéutico comprende tres espacios: la terapia individual, la terapia grupal y la supervisión. Los encuentros individuales se realizan una vez por semana con el propósito de revisar el manejo cotidiano de las cuatro áreas de trabajo, además de abordar racionalmente las soluciones a los problemas. Por otra parte se plantea el uso de las llamadas telefónicas y los mensajes por Internet.

La terapia grupal está estrictamente estructurada con la finalidad del aprendizaje de las habilidades necesarias para el manejo de las cuatro áreas disfuncionales. Se realizan en cinco módulos de ocho semanas cada uno, ofreciendo la posibilidad de repetir módulos. Se plantean reglas claras y se exige disciplina sobre todo en la asistencia a las reuniones que duran alrededor de dos horas, una vez por semana.

Es posible remarcar cuatro aspectos que la diferencian de otras terapias. El primero es el referido a la aceptación sin confrontación de la situación actual del paciente, reconociendo lo difícil que es afrontar un mundo caótico con recursos emocionales desregulados. Segundo, pone en relieve las conductas que interfieren con la terapia, entre ellas las autolíticas, consumo de drogas, violencia, etc., se trabaja con ahínco en su erradicación. En tercer lugar, la importancia del vínculo legítimo entre el terapeuta y el paciente, obliga a la compenetración, empatía y dedicación compasiva del paciente, no se trabaja desde la actitud pasiva, sino se actúa haciendo entender al paciente lo importante que es para el terapeuta. Y finalmente, el cuarto aspecto hace referencia al foco de atención centrado en la dialéctica, la aceptación de lo que no se puede cambiar y la intervención en lo que puede ser cambiado[206].

La epistemología dialéctica subyacente a este modelo permite aliviar la ansiedad generada por la presión del cambio en cosas que no son posibles de modificar. La persona se siente al fin aceptada y comprendida, lo cual da pie a los pasos necesarios para cambiar aquello que sí puede ser cambiado. Las personas con TLP suelen asumirse intrínsecamente malas, la aceptación les permite abandonar ese concepto de sí mismas. Sin embargo la aceptación incondicional no es suficiente, por sí sola puede ocasionar el efecto contrario al esperado, la persona puede sentirse invalidada porque no se reconocen sus errores, por eso el énfasis en el cambio permite completar el círculo entre auto aceptación y cambio.

La TDC utiliza varias estrategias terapéuticas, las más importantes son las siguientes[207]:

1) Estrategias dialécticas: es el hilo conductor de la terapia, de manera insistente el terapeuta muestra una y otra vez la relación entre la aceptación y el cambio, tanto en las ocurrencias en el consultorio como en los eventos externos. Se recurre a técnicas racional emotivas como la paradoja y la discusión de creencias. Se evitan formulaciones de esto o aquello, reemplazándolas por esto y aquello.

2) Validación y solución de problemas: la validación es una aplicación de técnicas humanistas rogerianas, implica el análisis de los intentos de solución a sus problemas que en lugar de resolverlos los complicó y los arrebatos emocionales disfuncionales. El terapeuta se coloca en el lugar del paciente para comprender la desesperación vinculada con los errores, de tal manera que se sentirá validado y sentirá que el terapeuta lo comprende. A partir de esa actitud, recién se abordan las estrategias funcionales para la solución de problemas.

3) Comunciación: Linehan aplica técnicas de comunicación efectiva del modelo rogeriano[208] y la comunicación irreverente de Withaker[209]. El objetivo es desarrollar habilidades de interacción efectivas en sus lazos afectivos.

4) Control emocional: debe dirigirse a la autonomía del manejo de las situaciones críticas, el terapeuta enseña la manera de controlar las reacciones inadecuadas una vez de haber desarrollado la conciencia de las emociones, la persona debe ser capaz de regular sus emociones identificando la pertinencia de la situación con los sentimientos activados. El terapeuta no debe generar dependencia hacia su persona, debe insistir en la confianza sobre los recursos de su paciente y enseñarle a manejar sus conflictos relacionales consigo misma, con el entorno y con sus relaciones afectivas significativas.

Los objetivos de la TDC aplicada al TLP son: en primer lugar reducir la posibilidad de suicido erradicando las conductas parasuicidas y las ideaciones. A ello se sigue la eliminación de las conductas interferentes del proceso terapéutico, erradicación de las conductas desadaptativas como el consumo de drogas, delincuencia, irresponsabilidad laboral. Es importante el desarrollo del afrontamiento lo cual involucra la aceptación del malestar, la regulación emocional y habilidades sociales. En muchos casos se debe reducir la sintomatología del estrés post traumático y fortalecer el respeto hacia sí mismo. Finalmente se debe trabajar en la consecución de las metas personales del paciente[210].

En una investigación sobre 30 terapeutas de pacientes con TLP, se comprobó que el 50% de ellos abandona la terapia antes de los seis meses y solamente uno de cada diez la termina[211]. Esto demuestra la baja adhesión al tratamiento en esta población, por lo tanto en el modelo de la TDC es prioridad la reducción de las conductas que pueden indisponer el proceso terapéutico. De ahí la importancia del contrato y de la disciplina indispensable para la asistencia y cumplimiento de normas tanto en la terapia individual como en la grupal[212]. No solamente la responsabilidad recae en el paciente, a veces también ocurre en el terapeuta, la razón más frecuente es el burnout[213], por lo que los terapeutas del TLP requieren constante supervisión y contención de sus equipos.

La TDC ha sido sometida a varias investigaciones sobre su efectividad[214], demostrando ser la más efectiva actualmente[215]. Por ejemplo, en la revisión de 17 artículos referentes a la aplicación de la TDC, se ha demostrado el alto grado de confiabilidad en cuanto a la relación de su aplicación a la erradicación de los síntomas del TLP[216]. También es importante mencionar que el factor del tratamiento más relevante en el éxito terapéutico es el relacionado con las técnicas utilizadas para la regulación de las emociones[217]. La revisión de la literatura acerca de los estudios de efectividad son prolíficos y la mayoría de ellos muestra la idoneidad de esta psicoterapia[218].

     

Aportes de la terapia familiar sistémica

Si bien no existe evidencia sobre las terapias familiares y la erradicación de los síntomas en el TLP, sí es posible afirmar que se constituyen en recursos complementarios importantes e indispensables en el tratamiento. Considerando que una hija o un hijo aquejado de TLP ocasionan mucho sufrimiento en las personas que lo aman, es importante el trabajo con los procesos relacionales consecuentes con la experiencia de pérdida ambigua asociados a la convivencia familiar. El estrés familiar se vincula con la exacerbación de la sintomatología limítrofe, en un círculo vicioso, lo uno es afectado por lo otro[219].

Perry Hoffman es el investigador más importante en el estudio de la vinculación entre la familia y los pacientes diagnosticados con TLP, encontrando como factores frecuentes en las familias: la descalificación, el conflicto familiar postergado, la tendencia a la crítica negativa y la ausencia de validación positiva, contención e interacciones empáticas con los miembros aquejados por los síntomas del TLP[220]. El modelo resultante se denomina Modelo Transaccional porque hace referencia a las interacciones familiares con el paciente limítrofe.

Uno de los hallazgos en la relación familia y TLP es la presencia de la emoción expresada, fenómeno descrito inicialmente en familias con miembros esquizofrénicos[221]. Posteriormente se la identificó en las familias de pacientes con TLP[222]. Sus componentes son los siguientes: hostilidad, sobreimplicación emocional y comentarios críticos[223].

Los trabajos de Anderson referidos a la psicoeducación familiar en la orientación del manejo de las relaciones interpersonales con los pacientes esquizofrénicos han sido eficaces para la reducción del estrés y por ende en la evitación de recaídas psicóticas[224]. Al tratarse de un sistema terapéutico estandarizado, ha sido posible evaluar su efectividad[225], y por lo tanto su uso ha sido confiable al aplicarse a familias con personas aquejadas por los síntomas del TLP[226].

Es muy importante reducir la incertidumbre de la familia sobre el diagnóstico, a la par educarles en el manejo de sus emociones para evitar las confrontaciones con el miembro con TLP, incluir técnicas para el manejo del estrés y orientar hacia el desarrollo de un entorno protector y comprensivo de la familia.

Existen pocos informes sobre la aplicación de la terapia familiar en casos de TLP, sin embargo James y Vereker reportan un estudio sobre 24 adolescentes diagnosticados con TLP, veinte mujeres y cuatro varones, encontrando factores de crisis familiares asociados en el 96% de los casos: divorcio, hermanos con trastornos psiquiátricos, trastornos psiquiátricos en alguno de los progenitores, maltrato sexual o físico, separaciones tempranas y negligencia en la crianza, por lo que estos investigadores sugieren la implementación de tratamientos que contemplen la terapia familiar[227].

Brown escribe un artículo sobre la terapia familiar en un libro dedicado a la terapia del TLP, establece algunas recomendaciones para el abordaje terapéutico desde el enfoque sistémico, asumiendo que no se debe priorizar el tratamiento de la familia, sino comprenderlo como una necesidad indispensable para la adhesión al tratamiento[228].

Los informes sobre la influencia de los factores familiares de Wlash[229] y Gunderson[230], y el trabajo de Werble quien identifica la presencia de un sistema sin protección en estas familias[231], además del modelo de las relaciones familiares en casos de TLP desarrollado por Allen y Farmer que señala la oscilación entre sobreimplicación y abandono típico en los estilos de crianza de estos niños desencadenante de la confusión afectiva asociada a las conductas autodestructivas, son ejemplos importantes para sustentar la importancia de los cambios relacionales dentro de la familia para no solamente evitar las recaídas sino producir modificaciones importantes en la estructura familiar disfuncional.

Everett y Volgy en 1988 a partir del modelo transgeneracional de la terapia familiar sistémica, se ha percibido que el TLP se enmaraña en relaciones multigeneracionales dentro de un sistema centrípeto caracterizado por innumerables separaciones y dificultades para el desarrollo de la individuación de sus miembros. La madre suele ser una persona sobre involucrada en la vida de la hija y el padre distante, la relación conyugal se presenta como un sistema dominado por la falsa mutualidad[232] , característica de la triangulación patológica[233].

Los objetivos de la terapia transgeneracional aplicada al TLP son: incrementar las interacciones legitimadoras en vez de las descalificaciones, abandonando los juicios de valor asociados a la maldad y al fracaso, erradicar los procesos relacionales fundamentados en la identificación proyectiva, ampliar las posibilidades de que los miembros de la familia concreten su identidad a partir de la pertenencia familiar, clarificar los límites jerárquicos, rompiendo las lealtades verticales, re estructurar los límites de los subsistemas conyugal, parental y fraterno, fortaleciendo principalmente los lazos conyugales[234].

El 2009 Stobie y Tromski-Klingshirn publicaron un artículo sobre la pertinencia de la terapia familiar en casos de divorcio asociados a la presencia del TLP[235]. Plantean que las familias con hijas diagnosticadas con TLP experimentan crisis caóticas que son muy difíciles de controlar debido a las disfunciones sistémicas de la familia, considerando que estas crisis afectan a cualquier persona lo hacen de peor manera en los casos de TLP. En ese sentido, consideran que la experiencia de divorcio puede resultar insostenible para las estructuras de autocontrol endebles de los adolescentes con síntomas limítrofes.

Vale la pena recordar que los siguientes momentos críticos del ciclo vital son determinantes para la manifestación de los síntomas del TLP: arrestos, muerte de personas significativas, divorcio y separación de los padres, aborto, episodios agudos de trastornos mentales, dificultades en el desarrollo sexual, adaptación a una familia ensamblada, alejamiento de personas importantes[236].

Asumiendo la posibilidad de la expresión de crisis ligadas a conductas autolíticas, el abordaje terapéutico familiar es indispensable durante el proceso de divorcio, por lo tanto, siguiendo los parámetros de la terapia familiar en situaciones de crisis, se propone seguir el modelo de Roberts y  Dziegielewski, comprende siete etapas: evaluar la letalidad, establecer la compenetración y desarrollar una comunicación efectiva, identificar el problema más importante, tratar con los sentimientos y dar apoyo, explorar posibles alternativas de solución, formular un plan de acción, tomar medidas de seguimiento[237].

Barlow, Allen y Choate plantean un modelo terapéutico denominado Terapia Unificada (Unified Therapy) (TU), integra los aportes psicoanalíticos, cognitivos, comportamentales y terapia familiar sistémica. El supuesto consiste en asumir al TLP como resultante de historias familiares conflictivas y la presencia de ambivalencia por parte de sus cuidadores, consistente en creencias paradójicas y comunicación con doble vínculo. La crianza ha sido basada en la hostilidad, la sobre involucración y la negligencia. Por un lado consideran que su hijo debe cumplir una misión propia de los padres y por otra son hostiles con el niño porque no se somete a sus creencias. La paradoja ante la cual existe el pequeño conlleva al desarrollo de los síntomas del TLP y a juegos familiares disfuncionales determinando la ambivalencia entre independencia y dependencia[238].

 La terapia consiste en ofrecer al paciente la posibilidad de identificar los conflictos familiares asociados al desarrollo de sus síntomas. Reunir información para identificar los padrones de sus relaciones interpersonales como señales de sus comportamientos autolíticos. Obtener información sobre su genograma para que el paciente pueda desarrollar la comprensión de su historia y poder ser empático con sus progenitores. Mostrarle al paciente la función que cumple en su organización familiar y los motivos por los cuales a la familia no le conviene el abandono de dicha función. Desarrollar una estrategia de metacomunicación dirigida al auxilio del paciente para que sea capaz de afrontar los problemas con su familia[239].

Cancrini, intenta integrar el modelo sistémico con los aportes teóricos de Kenberg en un trabajo reflexivo sobre el TLP, su propuesta es que no se trata de una estructura de personalidad, sino de un tipo de funcionamiento consecuente con los juegos familiares a los cuales el niño fue expuesto. Desde ese punto de vista, las consideraciones acerca de la personalidad deben dar lugar a la comprensión de los recursos inauditos a los cuales estas personas deben recurrir ante el caos familiar en el cual se desenvuelven[240].

Terapia de pareja en casos de TLP

Estas consideraciones sobre el funcionamiento del TLP en el entorno familiar, permite comprender las complejidades de las vinculaciones amorosas de estas personas quienes colusionan y triangulan a los hijos[241]. Son pocos los reportes de la terapia de pareja en casos de TLP[242].

Links y Stockwell hacen  referencia a la pertinencia de la Terapia de Pareja (TP) en casos de TLP[243], consideran que a la par de sus síntomas, la relación amorosa se caracteriza por la inestabilidad estable, la sobreimplicación emocional, la descalificación del cónyuge y un alto grado de dependencia de la persona límite hacia su pareja.

La falta de informes sobre la relevancia de la TP en casos de TLP se debe principalmente a que se discurre que este trastorno es incompatible con el matrimonio satisfactorio. Informan sobre un estudio según el cual sólo el 52% de las mujeres y el 29% de los varones se casan[244]. Otros plantean que debido a los graves disturbios sus relaciones de pareja son turbulentas, por lo tanto no recomiendan el trabajo terapéutico conyugal[245]. Además se acentúa las alteraciones en la empatía lo cual conlleva a la presencia de acciones violentas en contra del cónyuge[246]

Bouchard y Sabourin, revisan investigaciones recientes sobre las disfunciones en las relaciones románticas de personas diagnosticadas con TLP, considerando la formación de la pareja, el tiempo del enamoramiento, la elección de pareja, satisfacción marital, violencia doméstica, seguridad del apego y funcionamiento sexual. Las conclusiones más importantes, sugieren una coincidencia con el dato según el cual el porcentaje de matrimonios es bajo, sin embargo alrededor del 45% establecen relaciones de pareja estables; del 15 al 38% de estas parejas se mantienen juntas después de los seis años de convivencia, alrededor del 75% se divorcian después de tres años de matrimonio. La violencia y los arranques de ira son las causas más frecuentes para el deterioro de las relaciones amorosas de estas personas. El activador de esos comportamientos subyace  en la presencia de estrés en la relación, en parejas con bajos niveles de estrés la posibilidad de crisis son menores[247].

Estos mismos investigadores encontraron que la posibilidad de crisis conyugales en parejas con un miembro aquejado de TLP es mayor cuando existe poco conocimiento sobre el TLP, el menor conocimientos generaba tendencia a la depresión y a la hostilidad. Se observó luego de aplicar la escala de personalidad de los cinco grandes, que los cónyuges menos tolerantes respondían a un nivel más alto de inestabilidad emocional, tendencia a la introversión y bajo nivel en apertura a la experiencia.

Siguiendo la investigación de Bouchard y Sabourin, se encontró tendencia a la baja satisfacción conyugal y alto estrés en la relación de pareja cuando uno de los cónyuges sufre de TLP. Evidencian tendencia a mantener relaciones de pareja evitando el afrontamiento de problemas, a ello se suma el incremento de los conflictos a lo largo de un período de diez años, esto sugiere que los rasgos limítrofes tienen un impacto negativo en el nivel de satisfacción marital, siendo el efecto duradero y progresivo. También hacen alusión que la identificación de rasgos limítrofes se relaciona con un pronóstico negativo del matrimonio. En cuanto al estilo de apego adulto corresponde al preocupado y al evitativo, por ello la predominancia es la ansiedad y el rechazo en sus vinculaciones amorosas, lo cual explica la presencia de las serias dificultades relacionales[248].

Otro ámbito disfuncional es la sexualidad de las personas con TLP, los problemas más frecuentes se relacionan con promiscuidad sexual, reducción de la satisfacción sexual, aburrimiento sexual y en contraposición algunos casos de evitación sexual. A ello se suma la frecuente presencia de trastorno de identidad sexual y la ambivalencia sobre la orientación sexual[249]. También se determinó que el 65,2% de las mujeres y el 45% de los varones con TLP adolecen de algún problema con su sexualidad[250]. En otro estudio se encontró que el 50% de las mujeres con TLP, manifiestan preocupación sobre su vida sexual, depresión sexual e insatisfacción sexual[251].

El resultado de estos factores determina serios problemas en las relaciones románticas y maritales. Por lo tanto la TP es pertinente para disminuir los niveles de estrés relacional, establecer estrategias de protección contra las conductas destructivas del cónyuge afectado por los síntomas del TLP. Sin embargo, pacientes con impulsividad, conductas autolíticas y amenazantes no son recomendables para la TP. Mientras que aquellas personas con problemas de identidad se ven favorecidas por la TP con duración de uno a dos años; aquellas con dificultades en la regulación emocional se ven favorecidas en pocos meses por la TP siempre y cuando sus cónyuges no tengan trastornos psicológicos[252].

Prevención del TLP

Para terminar con este artículo, vale la pena señalar algunos aspectos relacionados con la prevención del TLP. Si bien aún se mantiene cierta controversia en relación a la pertinencia o no del diagnóstico infantil de los trastornos de personalidad en general y del TLP en particular, me ciño a la postura de Paulina Kernberg quien plantea que sí es posible identificar síntomas de trastornos de personalidad en los niños y adolescentes[253]. Más aún es factible el TLP antes de la juventud[254]. En ese sentido, existen propuestas para prevenir la manifestación desadaptada del TLP.

En Canadá se ha estimado la presencia del TLP en las edades de 11 a 14 años en un rango del 0,9% al 10,8%[255]. Lo cual permite plantear la posibilidad del diagnóstico temprano. Ha quedado demostrada la relación entre el abuso sexual en la infancia y el TLP[256], se han plasmado estudios hispanos acerca de dicha vinculación[257].

La prevención debe centrarse en intervenciones tempranas sobre las familias disfuncionales con triangulaciones patológicas, a la vez, se deben desarrollar programas de regulación emocional para víctimas de maltrato sexual y/o físico, además de niñas  y niños víctimas de negligencia. Un interesante modelo es el sugerido por  el equipo de Chanen[258].

Conclusiones

Hace más de treinta años atendí a mi primera paciente con TLP, en aquella época no conocía la fundamentación clínica ni teórica de ese trastorno. Ella me fue guiando por las turbulencias de su historia, me dejó una frase como síntesis de su problemática: “mi angustia es el grito desesperado de mi vacío”. Trabajé con ella durante cuatro años aproximadamente, atendimos a su pareja y a sus hijos en el Instituto Boliviano de Terapia Familiar (IBTF). Fue una de las más importantes travesías de mi vida como terapeuta, aprendí a enfrentarme con el vacío existencial y con las crisis desesperadas de esa persona. Por ella me interioricé en el estudio apasionado del trastorno.

En el 2007 presenté mi trabajo de grado para postularme a la Maestría en Psicología de la Salud sobre el análisis de las intervenciones terapéuticas centradas en el problema y centradas en soluciones en dos casos de TLP. En ese momento fue agobiante la búsqueda de reportes desde el enfoque sistémico aplicado al TLP.

Han pasado 11 años desde el inicio de la búsqueda de alternativas terapéuticas efectivas. Hoy las cosas han cambiado radicalmente, en primera instancia se ha investigado el origen del trastorno desde diversos ámbitos, la conclusión señala que existe una base genética determinante de la vulnerabilidad del trastorno a la cual se añade la influencia de la crianza y el clima familiar. La mayoría de los casos responde a experiencias traumáticas durante la niñez, carencias afectivas asociadas al caos familiar y un estilo de apego desorganizado.

La precisión del diagnóstico ha mejorado ostensiblemente, de ahí el auge de sistemas de evaluación de los síntomas del TLP, estableciendo con notoriedad lo inapropiado del término “limítrofe”, considerando que lo pertinente sería denominarlo Trastorno de Regulación Emocional, porque el eje del síndrome hace referencia a los problemas en la descodificación emocional.

Se han desarrollado sistemas terapéuticos efectivos, hoy se contemplan como los mejores a cuatro de ellos: Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (PFT), Psicoterapia Basada en la Mentalización (TBM), Terapia Centrada en Esquemas (TCE) y Terapia Dialéctica Conductual (TDC). He analizado la propuesta de la Terapia Familiar y la Terapia de Pareja, indispensables para aliviar el sufrimiento de las personas significativas del entorno de estas personas. También he resaltado la importancia de la Psicoeducación Familiar dirigida a disminuir la emoción expresada y los altos niveles de estrés.Para terminar he planteado algunas consideraciones sobre la prevención del TLP.

Desconocemos la incidencia y prevalencia del TLP en Bolivia, casi nada se ha investigado sobre la dinámica del TLP en nuestras culturas, no tenemos validaciones de las pruebas que se utilizan para el diagnóstico, mucho menos se ha trabajado sobre la validación de los sistemas de intervención.

Con este artículo espero estimular a los investigadores y terapeutas jóvenes para que puedan investigar al TLP con el afán de aliviar el sufrimiento de tantas personas aquejadas por los síntomas y de quienes de una u otra forma deben aprender a amarlos a pesar de sus conflictos.

La Paz, 12 de junio del 2018

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