lunes, 9 de julio de 2018

TERAPIA BREVE POR ETAPAS


Por: Bismarck Pinto, Ph.D.
Aprendí que no se puede dar marcha atrás,
que la esencia de la vida es ir hacia adelante.
La vida, en realidad, es una calle de sentido único.
Aghata Cristie


La
 Psicoterapia Breve (PB) se origina alrededor de 1946, después de la Segunda Guerra Mundial, como demanda del Ejército Estadounidense debido a la necesidad de atender psicológicamente a veteranos en no más de tres sesiones, incrementándose posteriormente a seis[1]. Con el paso de los años, este tipo de terapia fue restringida por los modelos ortodoxos. Sin embargo en la década de los ochenta, las compañías aseguradoras no estaban dispuestas a pagar las sesiones interminables de la psicoterapia tradicional, exigiendo alternativas de intervención de costos reducidos y resultados favorables[2]. Es así que se determina un máximo de veinte sesiones para considerarla PB[3].

La Psicoterapia Breve Sistémica (TBS) se origina con los trabajos del equipo de investigación de Palo Alto, es una crítica epistemológica a las escuelas de terapia tradicionales. Enfatizará la solución de problemas antes que el análisis profundo de las dinámicas psicológicas, se trata de un enfoque pragmático[4]. A partir de los postulados sistémicos iniciados por Watzlawick se configura la Terapia Centrada en el Problema[5] y la Terapia Estratégica diseñada por Haley[6].

Los fundamentos de la TBS se asientan en la aproximación terapéutica de Milton H. Erickson[7], insistió en desistir de la teoría por lo que su obra necesitó del análisis de sus intervenciones para establecer un modelo teórico que las respalde, para ello el grupo de Palo Alto recurrió a la teoría de la comunicación de Bateson[8].

El culmen de la TBS se encuentra en la Terapia Centrada en Soluciones, creada por De Shazer[9] y O’Hanlon[10]. Se han llevado a cabo varios estudios para determinar la eficacia de este enfoque, obteniéndose resultados que resaltan su efectividad[11]. En Latinoamérica un estudioso de esta terapia es Felipe García[12], con quien trabajo en la aplicación y revisión del modelo en Bolivia[13].

Desde 1987 empiezo a trabajar con el modelo sistémico dentro de la Terapia Familiar, con el equipo del Instituto Boliviano de Terapia Familiar evolucionamos hasta el desarrollo de las técnicas de la TBS centrada en soluciones, aplicándolas a distintas problemáticas. Desde esos tiempos hasta ahora me he centrado en el modelo sistémico y en la idea de que la terapia debe ser breve.

Sin embargo, ocurre un fenómeno con mis pacientes, cuando logramos nuestros objetivos terapéuticos iniciales, aparecen nuevos, obligándonos a seguir trabajando para alcanzarlos. Una vez resueltos estos objetivos, las personas retornan a terapia después de algún tiempo, a veces años. He considerado entonces comprender a la terapia como un proceso por etapas.

Uno de los casos más interesantes ha sido el de un paciente diagnosticado como esquizofrénico paranoide concomitante a un trastorno obsesivo compulsivo. Lo hemos atendido junto a Mario Sánchez, él centrado en los aspectos psiquiátricos y yo en su adaptación. Comenzamos el trabajo conjunto hace treinta años, el paciente estaba aquejado de alucinaciones auditivas y conductas compulsivas, todo ello impedía su autonomía. Me dediqué con ahínco a eliminar sus conductas compulsivas utilizando principalmente intervenciones paradójicas. Los medicamentos antipsicóticos redujeron las alucinaciones y las técnicas paradójicas aliviaron las conductas compulsivas. La segunda etapa estuvo dirigida a trabajar en la elaboración de su tesis de licenciatura, modificándose para el logro de un trabajo. A la par trabajamos en su emancipación. Otra fase fue la referida a sus dificultades para establecer relaciones amorosas. Las alucinaciones desaparecieron y fue la etapa más compleja porque fueron muchos años de vivir inmerso en la locura, tuvo que acomodarse a su nueva vida. La última etapa comprendió el duelo por la muerte de su padre y la estabilidad laboral. Actualmente estamos trabajando sus habilidades sociales con el apoyo de mi colega Percy Medrano.

Otro caso fue el de un muchacho con ataques de angustia, la primera etapa estuvo dedicada a la erradicación de sus crisis, al cabo de un año se presentó la necesidad de trabajar en la planificación de su futuro profesional, desistió de la universidad y se encaminó a estudiar una profesión técnica, al poco tiempo tuvimos que enfrentar la posibilidad de su migración a otro país. Dos años después retornó y revisamos la posibilidad de un trabajo que satisfaga sus talentos.

Con otra paciente comenzamos la terapia afrontando su ansiedad ante las relaciones de pareja. Una vez establecido un vínculo amoroso, hicimos terapia de pareja para establecer las normas de la convivencia. Posteriormente abordamos el miedo al embarazo asociado a hiperémesis gravídica. Tuvo dos hijos, con el paso del tiempo su relación matrimonial entró en crisis, abordamos durante un año los conflictos de pareja. Después de dos años tuve que ayudarla en el proceso de divorcio.

Creo que no es posible establecer el término de la terapia a partir de la solución de los problemas si no se los ubica en el ciclo vital. Si bien el problema se vincula con el sufrimiento, lo más importante es el alivio del dolor. El propio Watzlawick enfatizaba una y otra vez que la terapia debe estar dirigida a la erradicación del sufrimiento[14]. Así mismo, debemos comprender que el problema es un estabilizador de la crisis, lo que explica la persistencia de las malas soluciones[15].

El entusiasmo juvenil anegado en las técnicas para resolver problemas puede ocasionar un alejamiento del principal propósito de la terapia. Uno de los incitadores a esa actitud desatinada es el anecdotario de Erickson[16]. Fácilmente los terapeutas inexpertos son seducidos por técnicas creativas e intuitivas destinadas a la solución rápida de los problemas.

Pocos son los pacientes que me buscan para resolver de manera inmediata problemas concretos. La mayoría asiste a la consulta aquejado de mucho dolor, por ejemplo en la ruptura amorosa y en los duelos. A ello se suman los trastornos de personalidad, donde la forma de ser es el problema. Reducir la terapia al enfoque de las soluciones promueve el abandono.

He aprendido la importancia del contexto afectivo seguro que debo proporcionar a mis pacientes. Entorno sólo plausible con la compenetración y el desarrollo de un lazo fundamentado en el apego seguro. Como terapeuta debo saber compenetrarme en el sufrimiento del otro y ofrecer consuelo.

La terapia debe comprender el acompañamiento, comprensión y compasión. El trabajo centrado en la razón está destinado al fracaso sobre todo en nuestro entorno latinoamericano, la pasión es el eje del accionar latino[17]. Las familias bolivianas son amalgamadas desde la concepción estructuralista[18], cuando la percepción interna es de unidad familiar[19]. Los lazos amorosos se establecen desde la intimidad y la pasión, la solidez se encuentra en la fortaleza afectiva[20].

El ciclo vital familiar en Bolivia debe ser considerado como peculiar al compararse con los planteamientos teóricos foráneos. No es raro encontrar que los procesos de desvinculación no coinciden con los de emancipación. Aún se considera a la familia como indispensable durante toda la vida de los hijos, es común encontrar en una vivienda a la familia extendida[21]. Los ancianos no son descuidados, hacen parte del núcleo familiar[22]. A ello se debe agregar la multiculturalidad y el mestizaje[23].
Los psicoterapeutas bolivianos estamos obligados a reconocer las características socioculturales de nuestros pacientes para establecer con ellos las metas del tratamiento, a la par de entender la importancia de la evolución del ciclo vital sin detenernos en la exclusividad de la solución de los problemas. Por eso mi planteamiento de una terapia breve en etapas. El terapeuta se establece como un referente de acompañamiento durante la vida de sus pacientes, es casi imposible terminar la terapia sin vislumbrar el surgimiento de nuevas crisis en función a la evolución de los ciclos vitales personales, conyugales y familiares.


La Paz, 9 de julio del 2018


[1] Bellak, L. (2014). Manual de psicoterapia breve, intensiva y de urgencia. Madrid: El Manual Moderno.
[2] Beyebach, M. (2006). 24 ideas para una psicoterapia breve. Barcelona: Herder.
[3] Budman, S. H., & Gurman, A. S. (1983). The practice of brief therapy. Professional Psychology: Research and Practice, 14(3), 277.
[4] Watzlawick, P., Weakland, J. H., & Fisch, R. (2011). Change: Principles of problem formation and problem resolution. WW Norton & Company.
[5] Weakland, J. H., Fisch, R., Watzlawick, P., & Bodin, A. M. (1974). Brief therapy: Focused problem resolution. Family process, 13(2), 141-168.
[6] Haley, J., & Richeport-Haley, M. (2004). The art of strategic therapy. Nueva York: Routledge.
[7] Zeig, J. K., & Munion, W. M. (1999). Milton H Erickson.  California: Sage ; Zeig, J. F. (1992). Un Seminario Didáctico con Milton H. Erickson, Buenos Aires:Amorrourtu,


[8] Bateson, G., & Alcalde, R. (1998). Pasos hacia una ecología de la mente. Buenos Aires: Lohlé-Lumen.
[9] De Shazer, S. (1988). Clues: Investigating solutions in brief therapy. WW Norton & Co; De Shazer, S., Berg, I. K., Lipchik, E. V. E., Nunnally, E., Molnar, A., Gingerich, W., & Weiner‐Davis, M. (1986). Brief therapy: Focused solution development. Family process, 25(2), 207-221.
[10] O'Hanlon, W. H. (1987). Taproots: Underlying principles of Milton Erickson's therapy and hypnosis. WW Norton & Co.
[11] Kim, J. S. (2008). Examining the effectiveness of solution-focused brief therapy: A meta-analysis. Research on Social Work Practice, 18(2), 107-116; Gingerich, W. J., & Peterson, L. T. (2013). Effectiveness of solution-focused brief therapy: A systematic qualitative review of controlled outcome studies. Research on Social Work Practice, 23(3), 266-283.
[12] García, F. (2015). Terapia sistémica breve. Santiago: RIL editores.
[13] Pinto, B. (Compilador) (2018) Construyendo un modelo terapéutico sistémico latinoamericano. La Paz: Universidad Católica Boliviana “San Pablo”
[14] Watzlawick, P. (2013). La coleta del barón Münchhausen: Psicoterapia y realidad. Herder Editorial; Watzlawick, P. (2014). No es posible no comunicar. Herder Editorial.
[15] Watzlawick, P., Weakland, J. H., & Fisch, R. (2011). Change: Principles of problem formation and problem resolution. WW Norton & Company.
[16] V.G.: Erickson, M. H., & Rosen, S. (1986). Mi voz irá contigo: los cuentos didácticos de Milton H. Erickson. Buenos Aires: Paidós.

[17] Castro-Gómez, S. (2015). Crítica de la razón latinoamericana. Bogotá: Editorial Pontificia Universidad Javeriana.
[18] Olson, D. H., Sprenkle, D. H., & Russell, C. S. (1979). Circumplex model of marital and family systems: I. Cohesion and adaptability dimensions, family types, and clinical applications. Family process, 18(1), 3-28.
[19] Pinto, B. (2018) La terapia sistémica en las estructuras de familias bolivianas. En: Pinto, B. (compilador) (2018) Construyendo un modelo terapéutico sistémico latinoamericano. La Paz: Universidad Católica Boliviana San Pablo. Págs. 11-18
[20] Pinto, B. (2018). Teoría triangular del amor y teoría del compromiso en la psicoterapia de pareja. Revista REDES, (37).
[21] Arriagada, I. (2004). Transformaciones sociales y demográficas de las familias latinoamericanas. Papeles de población, 10(40), 71-95.
[22] Crespo-Gómez, E. (1989). Como son atendidos los ancianos en Bolivia. Aging, Demography, and Well-being in Latin America: Proceedings of an International Conference (p. 50). Center for Gerontological Studies, University of Florida.
[23] Tapia, L. (2002). La condición multisocietal: multiculturalidad, pluralismo, modernidad. La Paz: Muela del Diablo Editores.

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